重症患者的代谢复苏课件.ppt

重症患者的代谢复苏 泰山医学院附属医院 重症医学科 岳茂奎 代谢复苏 Paul E.Marik 2017年在CHEST发表脓毒症代谢复苏的研究后，代谢复苏就成为脓毒症热门而又极富争议性的话题。 危重患者补充维生素或称为代谢复苏。 重点阐述硫胺素（维生素B1）、维生素C、维生素D在重症患者中的应用。 硫胺素 硫胺素焦磷酸盐的前体 糖代谢、三羧酸循环、ATP合成、戊糖磷酸途径及NADPH合成等所需的众多脱羧酶的辅酶 水溶性维生素 硫胺素 经肾脏清除，CRRT丢失4-5mg/d 半衰期18天，可因需求增加快速消耗 缺乏的风险：喂养不良；高代谢；酗酒；丢失增加。 硫胺素与危重症 乳酸酸中毒：缺乏导致丙酮酸进入三羧酸循环障碍 心脏Beriberi综合征：维生素B1（硫胺素）严重且长时间缺乏而引起的一种高排量型心脏病。 若以神经系统表现为主称干性脚气病，以心力衰竭为主则称湿性脚气病。目前本病少见。 Wernicke-Korsakov综合征：孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏硫胺等。动物实验表明，慢性酒中毒可导致营养不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。 心脏Beriberi综合征 1.干性脚气病 表现为上升性对称性周围神经炎，感觉和运动障碍，肌力下降，肌肉酸痛尤以腓肠肌为着，部分病例发生足垂症及趾垂症，行走时呈跨阈步态。脑神经中迷走神经受损最为严重，其次为视神经、动眼神经、展神经和前庭蜗神经。 2.湿性脚气病 表现为软弱、疲劳、心悸、气急。因右心衰竭和水钠潴留病人出现厌食、恶心、呕吐、尿少及周围性水肿。可查见肝大、胸腔积液、腹水和心包积液体征。 3.急性暴发性心脏血管型脚气病(Shoshin 脚气病) 表现为急性循环衰竭，气促烦躁，血压下降，严重的周围型发绀，心率快速，心脏扩大明显，颈静脉怒张。有轻度或无周围性水肿。病人可在数小时或数天内死于急性心力衰竭。 Wernicke-Korsakov综合征 1.主要表现为突然发作的神经系统功能障碍，典型的WE出现眼外肌麻痹、精神异常及共济失调等三组特征性症状。 （1）眼外肌麻痹 常见双侧展神经麻痹和复视，其他眼症状可有眼球震颤、上睑下垂、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失。 （2）精神异常 表现为注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等，常伴Korsakoff综合征，以记忆障碍学习不能、虚构、淡漠和定向力障碍为特点，多伴意识模糊、嗜睡或昏迷。 （3）共济失调 以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立行走困难，需2周或更长时间才能恢复。 2.仅10%～16.5%的患者出现三组症状，精神异常、眼部症状、共济失调。大多数患者伴低体温、低血压和心动过速，部分患者伴肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围神经病等合并症。眼肌麻痹恢复较快，精神症状的恢复常需数周至数月。 3.病死率为10%～20%. 脓毒症患者相关研究 7天，每天2次200mg硫胺素，可显著降低乳酸水平； 肌酐水平及血液净化的应用明显低于安慰剂组； 联合补充硫胺素、氢化考地松和维生素C，可显著改善器官功能障碍； 高代谢状态及肠外营养不补充微量元素是缺乏硫胺素的重要危险因素； 约20-70%的感染性休克患者缺乏硫胺素。 推荐剂量 正常人1.5mg/d 急危重症：100-200mg/d CRRT患者：100mg/d补充置换液丢失量 维生素C 抗坏血酸盐 清除：肾脏；CRRT丢失70mg/天 缺乏的风险：喂养不良、氧化应激、缺血再灌注损伤、脓毒症、创伤、烧伤、丢失增加 氧化应激时可快速消耗殆尽。 氧化应激（Oxidative Stress，OS）是指体内氧化与抗氧化作用失衡，倾向于氧化，导致中性粒细胞炎性浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物。氧化应激是由自由基在体内产生的一种负面作用，并被认为是导致衰老和疾病的一个重要因素。 维生素C的功能 电子供给体（人体细胞电子被抢夺是万病之源） 是神经递质（去甲肾上腺素、5-羟色胺）、皮质醇、肽类激素（血管加压素）和胶原合成的底物 水溶性抗氧化剂，清除氧自由基，协同其他抗氧化剂保护内皮细胞功能，促进胶原合成，维护内皮舒张及屏障功能。 抑制炎症反应、减轻缺血再灌注损伤，改善个体免疫抗感染免疫，促进伤口愈合，改善患者情绪，减轻疼痛。 维生素C缺乏与危重症 缺乏的危害：坏血症；伤口愈合不良；疲倦；抑郁；低血压；毛细血管渗漏；出血；感染。 危重疾病可导致维生素C需求突然增加； 激活的中性粒细胞积累维生素C，合成皮质醇、去甲肾、肽类激素对维生素C需求增加； 细胞降解时可丢失 剂量与应用前景 最佳血清浓度目前并不清楚 每天补充0.5-3g维生素C可改善器官功能 研究显示在严重脓毒症患者中短期