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2015—2016年度文明宿舍申报表
院系 （部）
专业
班级
楼（A/B 座）号
是否混 合宿舍
混合宿舍 专业与人数分布
姓名
政治 面貌
职务
学习 成绩 （学年）
姓名
政治 面貌
职务
学习 成绩 （学年）
简要事迹:
班平均成绩宿舍平均成绩不及格人次
备注
混合宿舍的班平均成绩和宿舍平均成绩按专业区分填写
本宿舍违纪
情况
不定期检查宿舍卫生情况（按时间顺序填“达标”、“未达标”）
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
班级 意见
签名：
思想政治 辅导员 意 见
签名：
院系附意见 z(x
（公章）签名：
部（处）
思
见
（公章）签名：
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