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2 2 附件 1  严重精神障碍管理治疗工作用表 表 1 精神行为异常识别清单 指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 曾在精神科住院治疗。 有 没有 2. 因精神异常而被家人关锁。 有 没有 3. 无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。 有 没有 4. 行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。 有 没有 5. 经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。 有 没有 6. 变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。 有 没有 变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有 没有 变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。 有 没有 有过自杀行为或企图。 有 没有 填表说明： 1.本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3.每个问题答“有”或“没有”。 4.当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年月日 表 2 精神行为异常线索调查复核登记表 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居委会） 编号 姓名(1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业(4) 家庭详细地址和电话(5) 监护人姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“精神行为异常 识别清单” 第几条(8) 精神科执业医师 诊断情况 精神科执业医师 诊断复核情况 诊断(9) 签名及日期(10) 诊断复核(11) 签名及日期(12) 填表说明： 本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。 精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”； 对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。 不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。 本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。 填表机构名称： 填 表人：电话：填表时间：年月日 诊断机构名称： 主管人员：电话：填表时间： 年月日 诊断复核机构名称： 主管人员：电话：填表时间： 年月日3 PAGE PAGE 17 表 3 严重精神障碍患者报告卡 卡片编号 患者来源 1门诊 2住院 □ 患者姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 年 月 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 1汉族 2少数民族 □ 户别 1城镇 2农村 □ 监护人姓名 联系电话 与患者关系 户籍地 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇(街道) 村（居)委员会 （详至门牌号） 现住址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇(街道) 村（居)委员会 （详至门牌号） 文化程度 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8 小学 9文盲或半文盲 10不详 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 就业情况 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 两系三代严重精 神障碍家族史 1 有 2无 9不详 □ 初次发病时间 年 月 日 是否已进行抗精 神病药物治疗 1否 2是 □ 首次抗精神病 药物治疗时间 年 月 日 既往住院情况 曾住精神专科医院/综合医院精 神科 次 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3 关锁已解除 □ 既往危险行为 1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险 3已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □ 既往危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 送诊主体 1家属 2 所属单位 3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4公安机关 5患者本人 6其他 （可多选） □/□/□/□/□/□ 确诊医院 确诊日期 年 月 日 疾病名