融资调査票分析和总结.docxVIP

（様式例８） （様式例８） ふるさと融資調査票 事 業 者 名： 事業者の連絡先住所：〒 事業者の担当部課名： 担当者：名 事業者のE - m a i l： 事業者の電 話 番 号： （内） ＦＡＸ： 事 業 名： 貸付予定地方公共団体： 総 額年度 総 額 年度 年度 年度 年度 設備投資等の総額 貸付対象事業費 （うち用地取得費） （うち付随費用） 対象借入総額 a+b ふるさと融資希望額 （ふるさと融資比率） 協調融資額 その他（借入金?自己資金等） 貸付対象外事業費（借入金?自己資金等） ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) a a/(a+b) ( . ％) ( . ％) ( . ％) ( . ％) ( . ％) b 単位：百万円 ２ 借入希望条件等 ①借入希望時期： （１年度目希望分）平成 年 月 日 （２年度目希望分）平成 年 月 日 （３年度目希望分）平成 年 月 日 （４年度目希望分）平成 年 月 日 ②借入希望期間： 年 月（１５年以内） ③希望据置期間： 年 月（５年以内） ３ ふるさと融資対象案件が?国地方公共団体から補助金を受ける事業の場以合下、に具体的に記入すること。 補 助