广东省定点零售药店申请表、资料、评估表、工作纪律.docxVIP

附件：1.广东省定点零售药店申请表 2.广东省新增定点零售药店申请资料说明 3.广东省定点零售药店受理回执书 4.配合评估材料清单 5.广东省定点零售药店申请材料补齐补正通知书 6.广东省定点零售药店不予受理回执书 7.医疗保险新增定点零售药店评估表 8.广东省新增定点零售药店申请工作纪律 9.广东省新增定点零售药店现场核查意见反馈表 10.广东省新增定点零售药店评估不合格告知书 11.广东省定点零售药店变更申请表 12.广东省定点零售药店协议状态变更申请表 附件1： 广东省定点零售药店申请表 机构名称 所在区 机构地址 邮政编码 经营许可证号码 统一社会信用代码或营业执照注册号 机构开户银行 机构开户名称 机构开户账号 法定代表人（企业负责人） 联系电话 身份证号 申请业务类型 □刷社会保障卡或医保凭证 □其他 ___________ 业务联系人 联系电话 本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址等重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。 法定代表人签名： 主要负责人签名： 实际控制人签名： （单位盖章） 申请日期： 年 月 日 附件2 广东省新增定点零售药店申请资料说明 序号 申请资料名称 资料有效性判断要点 备注 1 定点零售药店申请表 需法定代表人、企业负责人及实际控制人签名。连锁CB，需加盖连锁总公司及分店公章。单体DA、单体DB，均需加盖药店公章。样式见表单1。 收取加盖申请机构公章的原件 2 *药品经营许可证正、副本 应在有效期内，有效期开始日期距申请定点日期至少3个月，盖有市场监督管理部门公章，含变更记录。 收取加盖申请机构公章的复印件 3 *营业执照正、副本 应在有效期内，盖有市场监督管理部门公章。 收取加盖申请机构公章的复印件 4 *法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证 应在有效期内。法定代表人（经营者、投资人）的认定方式与续签药店协议相同。 收取加盖申请机构公章的复印件 5 执业药师资格证或药师证及其劳动合同 证件在有效期内，加盖发证机构公章。劳动合同应有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖本机构公章。 收取加盖申请机构公章的复印件 6 医保专（兼）职管理人员劳动合同 劳动合同应在有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖机构公章。 收取加盖申请机构公章的复印件 7 与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本 至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，且符合基本要求。 收取加盖申请机构公章的原件 8 与医保有关的信息系统相关材料 由各地市根据具体情况制定。 收取加盖申请机构公章的原件 9 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 至少含四个部分内容：1.零售药店基本情况；2.近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施。 收取加盖申请机构公章原件 10 其他补充材料 根据具体情况进行补充说明。 收取加盖申请机构公章的复印件 注：标注“*”的材料，如可通过广东省电子证照系统、或政府信息共享平台实时更新查询或核验的，不需零售药店另行提供。 附件3 广东省新增定点零售药店受理回执书 回执编号 机构名称 机构地址 办理事项 零售药店申请定点协议管理 查询方式 电话： 备注 你单位申请已受理，请按《配合评估材料清单》备齐相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合完成评估，视为自愿放弃当次申请。 评估时间： 评估方式：现场评估、书面评估； 评估地点：零售药店名称或经办机构地址。 （本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。） 签收人： 联系电话： 签收时间： 经办机构（盖章） 联系电话： 经办日期： 附件4 配合评估材料清单 （一）申请材料