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基础医学糖尿病患者的围手术期护理会计学第1页/共44页目录普外科围手术期诊治原则普外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理 糖尿病患者的护理管理第2页/共44页围手术期的定义 指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。时间：约在术前5～7天至术后7～15天。 第3页/共44页糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要第4页/共44页手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强升高降低血糖代谢平衡合成代谢分解代谢 血糖? 酮体?打破平衡第5页/共44页手术对血糖控制的影响 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 胰岛素第6页/共44页血糖控制不佳对病人的影响切口愈合延迟或不愈合 心、肺、肾功能损害或损害加重 切口感染 酮症酸中毒肺部感染 泌尿系感染消化系感染压疮菌群失调二重感染等其它感染 高渗昏迷 第7页/共44页血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。第8页/共44页糖尿病患者的手术治疗原则安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化第9页/共44页 目 录外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理第10页/共44页手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等第11页/共44页手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查第12页/共44页血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖第13页/共44页糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第14页/共44页糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变第15页/共44页术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第16页/共44页术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量第17页/共44页老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l第18页/共44页目 录外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理第19页/共44页术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: