“三无”人员上报表.docxVIP

威海市中医院“三无”病人审核表上报科室：编号：2011- 患者姓名 性别 年龄 住院号 主要诊断 病情评估 危重口 一般口 轻症口 病人来源 户籍地 费用合计 主要病情介绍及诊疗经过： 科主任签字： 时间： 当前需要协调问题： 科主任意见 保卫科意见 医务科意见 计财科意见 分管院长意见 主要费用分类表：总计: 药品费用 治疗费 手术费 检查费 材料费 车费 其他 欠费 备注：1、住院病人及门诊病人总费用超1000元者，请科室附文字说明；2、门诊病人原始单据除门诊病历报医务科外，其余全部转计财科。 3、住院病人病历归档病案室，余原始资料全部转计财科。