病历书写规范培训岗前]PPT课件.pptVIP

23）病重（危重）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括①患者姓名②科别③病案号④床位号⑤页码⑥记录日期和时间⑦出入液量⑧体温⑨脉搏⑩呼吸⑾血压等病情观察⑿护理措施和效果⒀护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ①定义明确、项目清楚。 ②病重（病危）患者护理记录（特护记录）放入病案中； ③护理交接班记录本可不放入病历中； ④特别强调的是病情变化、治疗变化、死亡时间一定与医师一致。 第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书 是指输血前，经治医师向患者告知输