痛风的中西医结合治疗及针刀镜的应用PPT课件.ppt

别嘌醇 疗效确切 价格便宜 严重不良反应——别嘌醇高敏反应综合征（ AHS ） —发生率0.1%~0.4%，死亡率20% —高危因素：利尿剂、肾功能不全、新近使用 汉族人（HLA-B*5801阳性率15%~20%） * Hung S I et al. Proc Natl Acad Sci,2005,102:4134-4139 * 起始剂量≤100mg/d —eGFR≤30ml/min则50mg/d 每2~5周增加剂量至sUA达标，极量900mg/d —肾功能不全维持剂量可超过300mg/d —按肾功能调整维持剂量不减少AHS的发生率 高危人群使用前筛查HLA-B*5801 —阳性不使用别嘌醇 * 别嘌醇 * 黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂 属非嘌呤类，无别嘌呤醇类似结构 对XO有高选择性，不作用于嘌呤和嘧啶代谢途径中的其他酶 同时抑制氧化型和还原型的 XO 欧洲EMEA批准非布司他片上市 2009年2月美国FDA已批准上市 日本武田北美制药公司（Takeda）,商品名uloric 非布司他(Febuxostat) 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸 黄嘌呤氧化酶 * 对黄嘌呤氧化酶的抑制作用比别嘌呤醇更强 对别嘌呤醇无效的痛风患者改为febuxostat后有效 80mg/d非布司他优于别嘌醇300mg/d 与别嘌呤醇结构不同，与别嘌醇无交叉过敏 可用于别嘌呤醇过敏的患者 与别嘌呤醇代谢途径也不同 主要经肝脏代谢为葡糖苷酸，几乎不经肾脏代谢，因此中度肾功能不全时降尿酸作用不受影响 别嘌呤醇及其活性代谢产物氧嘌呤醇主要经肾脏代谢，因此肾功能不全时使用别嘌呤醇易出现毒副作用 非布司他(Febuxostat) * 排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。 排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。 非布司他——肾功能不全患者无需调整剂量 * 苯溴马隆 尿酸-有机阴离子转运蛋白（URAT-1）抑制剂 50%再分泌 肾小球 98-100% 肾小球滤过 尿酸 苯溴马隆抑制重吸收 苯溴马隆抑制重吸收 98%重吸收 44%重吸收 * 尿酸酶(Pegloticase)：尿酸分解剂。为生物合成的重组A黄曲尿酸酶，半衰期17-24h，4小时内迅速和显著降低血尿酸。不足之处，该药在使痛风石急剧减少同时，长期反复使用易导致过敏或产生抗体，目前研究重点是如何减少和克服这种免疫原性。 Lesinurad (RDEA594)：通过抑制近端肾小管尿酸盐转运体1 (URAT1) 抑制尿酸重吸收起作用，正处于Ⅱ期临床试验结束。 新型药物 * 降尿酸药物 嘌呤氧化酶抑制剂——2012年ACR推荐一线方案 —别嘌醇 —非布司他 促尿酸排泄药物——替代方案 —苯溴马隆 —丙磺舒 —lesinurad（国外III期临床试验中） 尿酸酶 —Pegloticase（国内未上市） * * 降压药氯沙坦(科索亚)及氯氨地平(络活喜)能作用于尿酸盐重吸收转运子1，使尿酸水平降低20%-40%，高血压合并痛风及高尿酸血症患者可选用。 降脂药非诺贝特(力平脂)有迅速降低血尿酸水平作用，阿托伐他丁(立普妥)也有微弱的降尿酸作用，适用于高尿酸血症和痛风高血脂伴发的患者。 新确认的降尿酸制剂 * * 维持降尿酸治疗的方案 经典的降尿酸药物 非药物治疗 —饮食控制 —停用影响尿酸水平的药如利尿剂 合并高血压—氯沙坦 合并高血脂—非诺贝特 每半年监测sUA，逐步减少降尿酸药物的剂量甚至停用 维持sUA6mg/dl，sUA升高，调整降尿酸治疗方案 * 经验——从痰瘀论治痛风及高尿酸血症 “年四十而阴气自半也，起居衰矣。” 《内经》 ——本虚 贯穿于本病全过程的高尿酸血症 ——浊毒 机体代谢障碍所形成的病理产物 ——痰瘀 本虚：肝脾肾；标实：痰瘀 孙维峰，张娴娴.中国中西医结合杂志.2011,31(4):463 本虚标实 * 经验——经验方复方土茯苓颗粒 经验方复方土茯苓颗粒（原泄浊除痹方）:以泄浊祛