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颅底骨折教学查房规培医师汇报病史:姓 名:钱关根 性 别:男职 业:工人 年 龄:45岁入院时间:2016年xx月xx日16时17分家庭地址:嘉兴市南湖区三水湾明丰小区207号病史摘要主 诉:外伤后致头痛伴意识障碍约1小时余现病史:患者于1小时前骑电动车不慎与轿车发生车祸,伤后昏迷约5分钟,醒后自觉头痛,头晕伴恶心,呕吐1次(呕吐物为内容物),当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症。遂急诊送至我院,行头颅CT检查示:双侧额叶挫伤,必要时复查;枕骨右侧、额骨双侧眼眶骨折,并颅内及右眼眶内积气;附:左侧上颌骨占位。门诊以双侧额叶挫伤收住我科。既往史:平素体健。个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。查体:意识呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反应迟钝,视力粗测正常,有吞咽反应,饮水可,四肢肌力肌张力未见明显异常,生理反射存在,病例反射未引出,GCS评分:E3V5M6,14分,T:36、3℃P:84次/分,R:21 次/分,BP:120/74mmHg。头颅无畸形,后枕部压痛,双侧眼睑青紫肿胀,左侧鼻孔有血迹,口唇无明显紫绀,气管居中,双侧甲状腺未触及重大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。辅助检查:血常规:WBC 45、92×109/L,RBC 4、32×1012/L,HGB 123g/L, PLT 109×