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个人健康情况排查表 考生号： 姓名: 体温： 联系 ： 报考学校： 身份证号： 现居住地址（具体到门牌号）： 有关情况 本人 共同居 住人员 一、流行病史 L21天内有中、高风险地区旅居史 口是口否 口是口否 2.28天内本人有境外旅居史 口是□否 口是口否 3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道病症的患者 口是□否 口是口否 4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 口是口否 口是口否 5.聚集性发病患者（21天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所 出现2例及以上发热或呼吸道病症的患者） 口是口否 口是口否 二、风险人群 1 .流行病史中所述任一情况人员的共同居住者 口是口否 口是口否 2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作 的较高风险人群，主要包括： ①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等 口是口否 口是口否 ②集中医学观察场所从业人员等 口是口否 口是口否 ③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人 员等 口是口否 口是口否 ④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通 运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、 海关以及交通运输等相关工作人员等 口是口否 口是口否 3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观 察人员、入境人员等。 口