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五、非PCI能力的医院再灌注治疗 CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS Ⅱa 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS Ⅲ ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B 第30页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓药物 替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。 第31页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓时抗血栓治疗 Class I 1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量300mg，年龄75岁负荷剂量75mg）证据A 2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。 第32页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓时抗血栓治疗 Class I 1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括： a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：C b.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：A c.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B 第33页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓治疗后转移到PCI能力的医院 CLASS I 有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：B CLASS Ⅱb 1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B 2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B 患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。 第34页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 六、择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management ） 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B） 3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C） 第35页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 推荐等级IIa级 1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 2. 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。 第36页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 出院前非梗死相关动脉的PCI治疗 推荐等级I级 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） 推荐等级IIa级 对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B） 第37页，共72页，2022年，5月20日，16点12分，星期三