居家养老政府购买申请表.doc

镇海区居家养老服务申请表（政府购买） 申请人姓名 性 别 出生年月 年 龄 持证编号 身份证号 电 话 住 址 婚姻状况 配偶姓名 身份证号 年龄 子女情况 姓名 称谓 工作单位 联系电话 住址 备注 服务对象 □ 低保户 □ 持扶助证户 □ 特困残疾人 □ 其它 申请原因 □ 年老体弱 □ 身体疾病 □ 精神疾病 □ 智障 □肢残 □ 其它 服务形式 □ 上门服务 □ 日托服务 □ 其它 服务内容 □ 生活照料 □ 护理照料 □ 康复照料 □精神慰藉 □ 其它 申请人承诺 1、 本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、服务安排之用； 2、本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请人: 年 月 日 村（社区） 意见 根据 的申请，居家养老服务中心（站）为其提供 养老服务。 负责人签名： 公章 年 月 日 镇（街道）养老服务中心审核意见 负责人签名： 公章 年 月 日 区民政局审批意见 根据对