居家养老政府购买服务相关表格.doc

雨汇区居家养老政府购买服务补贴申请表（二类对象） 申请人姓名 性 别 出生年月 持证编号 身份证号 家庭地址 电话 婚姻状况 配偶姓名 身份证号 年龄 子女情况 姓名 称谓 工作单位 联系电话 家庭住址 备注 服务对象 □ 低保户 □ 持扶助证户 □ 特困残疾人 □ 其它 申请原因 □ 年老体弱 □ 身体疾病 □ 精神疾病 □ 智障 □ 肢残 □ 其它 服务形式 □ 上门服务 □ 日托服务 □ 其它 服务内容 □ 生活照料 □ 护理照料 □ 康复照料 □ 精神慰藉 □ 其它 评估结论 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 申请人承诺 1、 本人同意将该申请提供给相关机构作服务审批、服务安排之用； 2、本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请人: 年 月 日 村（社区） 意见 负责人签名： 公章 年 月 日 镇（街道） 审核意见 负责人签名： 公章 年