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关于保险公司与医疗机构合作 模式探讨 关于保险公司与医疗机构合作模式探讨 我国发展健康保险潜力巨大。我国有13亿人口， 目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余 的人享受不到这种待遇。即使享受到社会医疗保 险，有些医疗费用还是由自己承担。随着人们收 入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿 望越来越强烈。但是，保险公司在开拓健康保险 方面困难重重。既有保险人无法估测疾病风险损 失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构 的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估 计。因此，解决这一问题的根本出路在于医保合 作。 一、发展健康保险必须走医保合作之路 我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数 法则经营同质确定的风险。通过保险公司运作， 把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多 数被保险人共同承担损失。可见，保险公司在险 种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和 分摊风险的作用。支出最少的经营成本，获取最 大的经济效益。但是，在健康保险的供给中，保 险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可 控制的衍生风险。比如，在健康保险中，参与人 不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务 机构。医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失 概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下， 医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方 面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利 用率。有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网 开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣 等。所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需 要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负 担。可见保险公司发展健康保险必须走医保合作 之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是 没有出路的。 那么保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了 一定的基础和条件： 1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。在 市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈， 大家都希望有更多的患者前来就诊。而保险公司 对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将 这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医 疗机构提供了稳定的客源。而合作医疗机构为保 险公司的保户提供合理的医疗服务，这正是保险 公司与医疗机构合作的目的。因此，医保合作既 可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。 2、利益共享，风险共担。医保合作的目的是控 制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济 效益，利益共享。为了达到这一目的，医疗机构 在提供医疗服务中为病人提供必要的和恰当的 医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名 就医，人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明 等。保险机构通过特定的服务网络，利用主管医 师把关制度控制对医疗服务提供者的偿付费用， 经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病 例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达 到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益之目 的。 3、追求利润最大化是医保合作的动力。在市场 经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗 机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润 最大化。保险公司在医疗机构的配合下有效地控 制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现 实。而医疗机构在保险公司的支持下赢得了一批 又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了 动力。因此，医保合作是一种双赢行为。 二、医保合作模式 根据我国目前状况，保险公司与医疗机构合作模 式可以采用以下三种： 1、协议合作。这种合作模式由保监会代表一家 或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。协议 内容主要包括以下几项：①杜绝冒名就诊患者； ②控制患者医疗服务费用；③提高诊断率与治愈 率。通过合作达到利益共享、风险共担；④共同 监管、相互配合。 2、以收购或参与股权形式介入医院管理。由一 家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介 入健康保险定点医院，共同参与管理。被收购的 医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适 中，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力 量能够治疗常规疾病。收购这类医院比新建一所 医院既省事又便于管理。保险公司应该努力争取 这种模式，这种模式有利于保险公司掌握管理主 动权，对医疗服务中的风险易于控制，便于杜绝 被保险人的逆选择和道德风险。同时，为投保 康保险的客户，享受必要的医疗服务提供方便， 被保险人就诊凭卡计账，这样既方便客户又使医 疗服务过程中的风险得以控制。 3、筹建保健诊所。有条件的保险公司可以在社 区内建立简易的保健诊所。这样使投保健康保险 的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。有病治 病，无病防病。使伤风感冒在社区诊所就予解决，