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服务流程的识别和管理 医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。 因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理 如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。 此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。 医德医术 技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。 质控的 六个 平台 制度 技术 病历 用药 及检查 缺陷 统计 为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各 方面资源，建设适合我院情况的质控平台。 核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。 明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。 切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。 核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。 当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查： （1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上； （2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。 一句话，要坚持用制度去解决质量问题 1、制度质控平台 2、技术准入质控平台 技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。 病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范意识，是息纷止争的正确途径。 规范写好病历是医生个人素质的体现， 是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省 3、病历质控平台 禁止性规定 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历 “涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。 对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。 对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。 当前存在的主要问题 不及时 不按时限完成相应记录 不完整 不按规定收入并记录检查资料 不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真 不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施 不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清 “问题病历”是作茧自缚 必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题 其结果： 被认为是事实，作出不利于医方的判决； 不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。 病程记录 医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、 看检查结果、看护理记录 记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况 记录特殊检查、治疗之前的告知说明 如实记录患方的配合情况 护理记录做到“四性”： 及时性、准确性 体征性、客观性 4、用药及检查的质控平台 根据《患者安全目标》的要求，结合本院实际，制定、实施用药安全性监控目录，对贵重药、高价药，毒、剧、麻药的存放、使用和限额实行重点监控； 对有创检查、价高的检查，以及有放射损害的检查，也要进行重点监控。 当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了明显变化，结果即使这两个测定数值都没有超过危急界限值范围，而其变化的差异已表示出病情危重的情况时，也可发出警报。 5、缺陷质控平台 医疗缺陷（例如病人跌倒、用错药、非计划拔管），无论对患者和医院都是一种伤害。 构建缺陷质控平台，抓好四个环节： 一是明确划分缺陷等级（医疗事故、差错、缺点），质控更具针对性。 二是明确划分病人反应等级（愤怒、难以忍受、抱怨）。 三是细查缺陷成因（技术性原因、制度性或机制性原因、医务人员的不良心态和工作态度）。 四是