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在职职工医疗互助活动
住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表
工会名称（盖章）：
申
请
人
情
况
姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
职务（职称）：
疾病
名称：
确诊
医院：
医院
等级：
确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日至 年 月 日
住院天数
住址：
联系电话：
本人银行帐号：
开户银行（具体到支行分理处）：
工会
工作
人员
姓 名：徐老师
联系电话：0551所在
工会
意见
工会主席（签章）：
以下由省教科文卫体工会填写
本次给予补助金额
住 院
护理补助金
元
单次住院自付
医疗补助金
元
合计（大写）： ￥： 元
审
核
情
况
初审（经办）：
复核（财务）：
省教科文卫体工会意见：
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