耐多药结核病诊断与治疗.pptxVIP

内 容;耐多药结核病的定义;;;XDR——广泛耐药;化疗的发展和耐药结核菌的产生;;;耐多药结核病发生的原因;耐药结核病产生原因;耐多药结核病发生的分子机制; 结核杆菌野生株;微生物因素--耐药突变菌存在的特点;耐药突变菌发生率;;;;表2 根据菌量和应用药物推算的耐药发生率（％）;有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因;图1 单用异烟肼治疗时产生耐药曲线;图2 41例单SM治疗时的耐药率;人为因素——单用药;;3、药物浓度不足造成的有效药物单用药;图3 各药的最大血浓度（O）和MIC范围（I）;;图4 接触药物24小时后各药的后效应时间（天）;图5 间断用药造成单用药的示意图;;;形成形式上单用药或形式上联合本质上单用药的原因;;; 综上所述，微生物因素是造成耐药结核病的基础；临床因素仅起到其中小部分的作用；控制规划和治疗管理中的问题是发生耐药结核病的主要原因。因此耐药主要是人为造成的结果，大部分耐药结核病的发生是可以预防的。;MDRTB病例发现策略 ● 掌握新发病人、不同类别复治病人（初治 失败、复发、复治失败、慢性病例和其他复治病人）具有代表性的耐药监测数据，并计算纳入规划的病例数。 ● 由于新病人耐多药病例比例较低，对标准 方案治疗的效果影响总体较小，通过对新 病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治 疗对象是不必要和不切实际的。一般是在 治疗2－3个月后仍阳性的病例中进行敏感 试验。;● 考虑做药敏试验的耐多药高危对象 ▲ 复治失败和慢性病例，耐多药比例高达 80%以上 ▲ 与耐多药病例密切接触的病人 ▲ 在DOTS下初治失败的病人 ▲ 某些环境中的HIV感染者的TB病人 ▲ 其他复治病人 ▲ 初治化疗2－3个月仍阳性病人;如何发现？;问病史;系统性的问诊和检查;DR,MDR-TB可疑者~病史特点;DR,MDR-TB病史特点;苏丹呼吸门诊病人的症状的频率;咳嗽与其他胸部症状：鉴别诊断;提 示;X线胸片与其局限性;;;;;;;胸部X光片的过诊与误诊;胸部X线分类跨国研究;影响临床医师改变临床诊断的因素 ;其 他 检 查;细菌学检查是确诊的重要依据;痰涂片,项目（中国）;痰涂片，项目（肯尼亚）;耐药结核病的诊断;诊断耐药结核病需掌握的重要信息;复发、失败、丢失与耐药;病例讨论-复发;复发病例中耐药的疫情 N=93任意药物耐药 33.3%;病例讨论-丢失;丢失患者中耐药的疫情，N=57任意药物耐药 42.1%;病例讨论- 治疗失败;治疗失败患者中耐药的疫情 N=33任意药物耐药 69.7%;泰国复发病例→耐药;秘鲁使用Ⅰ类方案治疗失败的耐药;Ⅰ类方案→MDR-TB,失败＞复发;Ⅱ类方案失败→MDR-TB;治疗后随访及其重要;结核病治疗的随访应注意;结核病治疗的随访应注意;结 论;耐多药结核病的诊断; 注意事项： 诊断MDR—TB唯一可信的依据是测定患者所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验 判断化疗失败的标准主要以细菌学为基础 2-3个月痰菌阳性不能判为失败； 5-6个月痰菌阳性，就有可能失败了，如果确实是规则服药的，那么很有可能是细菌已对正在用的药产生了耐受； 对于持续或间歇痰菌阳性的人，应进一步作培养。 正确对待耐药报告. 实验室可信程度不一，且会发生错误，应结合临床。 X线检查病灶恶化也许是耐药的信号，但如果细菌学阴性，还要考虑是肺炎、肺栓塞或肺癌等其他疾病。 临床表现有症状，假如无细菌学或放射学方面的恶化，就不能判断是结核恶化。; 1）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用，不换方案。 2）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上 3）继续原方案等待药敏结果;耐多药结核病治疗;耐药、耐多药方案制定理论依据; ▲ 在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验基础上制定化疗 方案。方案中不用已经产生耐药的H、R，不用对已耐药物有交叉耐药的药物。同类药不在同一方案中使用。如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。 ▲ 坚持敏感药物联合用药的原则，第一阶段含注射剂5种药物6个月，第二阶段4种药物。合并HIV或AIDS者至少6种药联合。总疗程一般为18－24个月，多数不少于21个月（痰菌阴转或手术后治疗至少持续同一方案18个月）。采用每日用药。 ▲当药敏试验结果与临床不符（与实验室沟通或重复做）或无药敏试验时，结合既往史综合考虑，选择至少4种敏感或未曾用过的药物。 ▲掌握和严密观察病人的不良反应情况并及时处理。 ▲ 住院与不住院相结合。实