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护理不良事件持续改进 PDCA 2015 年 4 月 存在问题 错将 29 床口服药发给 26 床病人。 查对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 核对程序过于简单，小于3种识别方法； 护理人员发药时未执行服药到口制度； 问 4. 理人员缺乏用药相关知识； 题 5. 药袋字迹难辨认； 原 因 6. 护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳； 7. 对护理人员给药风险管理培训不足。 计划 （Plan） 确定 目标 严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药， 保证用药安全。 进一步规范细节管理工作。 加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。 改 3.合理安排上班时间和内容。 进 4