安宁疗护协议书.docx

安宁疗护协议书 安宁疗护协议书 患者姓名： 性 患者姓名： 性别: 年龄: 住养区： 床位号： 家属/监护人 1 姓名:与患者关系 : 家属/监护人 1 姓名: 与患者关系 : 家属/监护人 2 姓名: 与患者关系 : 您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意： 您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意： 一、安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病惠的身心痛苦，并提高病患的生存质量。 一、安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病惠的身心痛苦， 并提高病患的生存质量。 二、安宁疗护以完整的照护团队，如医师、护理人员、宗教人员及义工等, 二、安宁疗护以完整的照护团队，如医师、护理人员、宗教人员及义工等 , 提供病患及家属所需要的照顾。 三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： 三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： □胸外心脏按压□强心药物□呼吸兴奋剂□静脉补液□升血压药物□使用鼻饲管□转院治疗 □胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □使用鼻饲管 □转院治疗 四、为了使安宁疗护团队能够给病患及家属提供更完善的照护，请患者和家属务必做到 : 四、为了使安宁疗护团队能够给病患及家属提供更完善的照护，请患者和 家属务必做到 : 1、患者知道诊断病情严重程度 1、患者知道诊断病情严重程度 □是□否 2、患者接受临终关怀安宁疗护模式□ 2、患者接受临终关怀安宁疗护模式□ 3、家属接受临终关怀安宁疗护模式□ 3、家属接受临终关怀安宁疗护模式□ 4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。 4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。 五、在患者住院期间，由于养老机构管理或者患者病情发生变化而床位移 五、在患者住院期间，由于养老机构管理或者患者病情发生变化而床位移 动。患者及家属须合作。 动。患者及家属须合作。 六、患者在院内离世，家属、监护人□同意 □不同意 由院方清洁身体和更换服装。如果同意由院方提供以上服务，费用 六、患者在院内离世，家属、监护人 □同意 □不同意 由院方清洁身体和 更换服装。如果同意由院方提供以上服务，费用 600 元，家属提前把寿衣 准备好带到院内。 七、一旦患者离世，家属应在一小时内赶到我院。以便于在合理的时间进行户体料理礼转送殡仪馆。 七、一旦患者离世，家属应在一小时内赶到我院。以便于在合理的时间进 行户体料理礼转送殡仪馆。 八、院方只提供在院内的服务。 八、院方只提供在院内的服务。 患者监护人 患者监护人 /签字： 签名日期： 院方签名： 院方签名： 签名日期：