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企业复工人员情况登记表 填报时间： 年 月 日 姓名 身份证号 工作单位 联系 原籍 户籍地址 返工后住址 返工时间 月日 出发地 当前身体状况（打J） 良好 出现发热、咳嗽、畏寒乏力等病症 确诊为新型肺炎患者 是否14天内有中高风险疫 情严重地区旅行史、接触史 （打J） 日 7C 否 起止时间 月曰一月曰 是否14天内有密切接触过 中高风险疫情严重地区人 员（打V） 是 否 最近接触时间 月曰一月曰 是否有14天内确诊或疑似 病例密切接触史（打J） 是 否 最近接触时间 月曰一月曰 直系亲属健康状况（打J） 良好 疑似新型肺炎患者 确诊为新型肺炎患者 当前有无被采取措施（打 V） 无 居家观察/医学观察 观察起止时间 月曰一月曰 本人承诺以上填报情况属实，如有虚假，愿意承当相应责任。 承诺人签名： 以下栏目由用人单位填写 单位意见（打J） 同意返工 用人单位（盖章） 告知暂时别返台 上报落实医学观察 单位联系人：联系 ： 负责人（签字）：