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受限空间作业许可证 作业 信息 申请单位 作业区域 受限空间编号 设备设施名称 作业单位 作业监护人 作业内容 作业等级 □ 一般受限空间作业 口特殊受限空间作业 作业期限 月 日 时 分至 月 日 时 分 气体检测 检测时间 取样位置 氧含量% 可燃气体ppm 有毒气体ppm 结果判定 检测人 作业 类型 口焊接 口锤击 口压力吹扫 口挖掘 口燃烧 口切割 口明火 □钻孔 口蒸煮 口化学清洗 口喷涂 口打磨 口用电 口其他： 危险 识另IJ 爆炸性粉尘 口易燃性物质 口腐蚀性液体 口挥发性物质 口高压介质 口触电 有毒有害化学品 口高温、低温 口惰性气体 口噪音 口火花、静电口蒸汽 空间内活动受限 口淹没、掩埋 口坠落、滑跌 口转动设备 口其他： 个人 防护 □平安带 口平安绳 口防护眼镜 口平安帽 口导气管 口滤毒缸 口防护服 □空呼器 口防护手套口防毒面具 口其他： 主要平安措施确认清单 申请人确认： 口塔、釜、罐、槽等设备受限空间连接的物料阀门、管 线加盲板隔断,列出盲板清单,并落实责任人； □备经彻底置换、吹扫、蒸煮、清洗等环节，不得留有 死角； □设备翻开通风孔自然通风,温度适宜人员作业,必要时 采用强制通风,严禁通“纯氧”补充氧气； □电设备应断电上锁，挂禁止合闸标志，必要时安排专 人监护； □装过有毒可燃物料的受限空间使用防爆低压灯具和防 爆电开工具,禁止使用可能产