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第1页/共35页病例简介谭新发，木工51岁中年男性背痛、气促1月余，加重半月2016年4月29日入院第2页/共35页现病史患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示：WBC 16.6x10^9/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全”，予以“左氧氟沙星+头孢他啶”抗感染治疗后症状好转。4月23日来我院急诊，查血常规：WBC 9.2x10^9/L，N% 80.6%，结核斑点试验ESAT-6 25，CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。以“胸腔积液查因”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重近1月减轻5kg。第3页/共35页既往史及个人史自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗吸烟20年，20支/天，无嗜酒第4页/共35页体查体温：37.0℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音心腹未见明显异常第5页/共35页作为首诊医生，你考虑什么，下一步怎么做第6页/共35页 血象日期WBCN%Hb2016-04-1816.6791382016-04-259.28004-299.5575118第7页/共35页炎性指标CRP 43.7mg/LPCT 0.1ng/mLESR 86mm/h第8页/共35页病原学检查九项呼吸道：阴性结核相关 结核全套-----阴性，PPD皮试-----阴性 结核斑点试验-----ESAT-6 25，CFP-10 4 胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360x10^6/L 白细胞82x10^6/L，单核0.80，多核0.20 胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L， LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L 胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌第9页/共35页肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）第10页/共35页肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）第11页/共35页肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）第12页/共35页肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）第13页/共35页病例特点中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹起病时血象高、抗感染治疗明显有效全身症状不明显第14页/共35页胸膜疾病定义：胸膜和胸膜腔-----解剖结构和生理功能异常1.液体-----胸腔积液2.气体-----气胸3.固体-----胸膜腔内肿瘤第15页/共35页水从哪里来往哪里去第16页/共35页胸水的产生-----动态平衡脏/壁层胸膜体循环毛细血管-----壁层胸膜淋巴管微孔产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压第17页/共35页胸腔积液常见病因 来源（胸膜毛细血管）a.压力高-----液体漏出-----漏出液-----毛细血管压力升高b.通透性-----液体渗出-----渗出液-----感染、肿瘤、结缔组织病c.渗透压-----液体漏出-----漏出液-----白蛋白第18页/共35页胸腔积液常见病因 去路（壁层胸膜淋巴管重吸收） 阻塞 a.肿瘤阻塞 b.外伤所致阻塞 c.发育性淋巴管阻塞-----渗出液第19页/共35页胸腔积液常见病因 损伤（管壁破裂）a.胸导管破裂-----乳糜胸b.胸主动脉瘤破裂-----血胸c.食管破裂-----脓胸-----渗出液第20页/共35页胸腔积液相关检查1.胸水常规2.胸水生化3.胸水培养4.胸水抗酸染色5.胸水CEA第21页/共35页胸水常规1.颜色、透明度淡黄色-----漏出液（清亮）草黄色-----结核性（少数可呈淡红色）黄脓性-----化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸）乳白色-----胸导管破裂血红色-----常见于恶性肿瘤巧克力色-----阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黑色-----常见曲霉菌感染第22页/共35页胸水常规2.李凡他试验原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称