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电焊工尘肺高分辨率CT诊断及其病理学基础 1 电焊工尘肺的概念及HRCT 技术 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫 性纤维化为主的全身性疾病[1]。我国职业病目录中包括十三种尘肺病, 即: 矽肺、煤工尘 肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、 电焊工尘肺、铸工尘肺及其它尘肺[2]。以往尘肺根据是否存在纤维化一般分为致纤维性尘 肺和非致纤维性尘肺, 矽肺、煤工尘肺、石棉肺、铍肺、滑石尘肺为致纤维性尘肺, 有些粉 尘如铁、钼等, 吸入后沉积于肺组织中, 呈现一般的异物反应, 对人体危害较小或无明显影 响, 脱离粉尘后病变又逐渐减弱或消失。电焊工尘肺曾一度被认为是非致纤维性尘肺, 即肺 铁末沉着症[3]。但近一二十年来由于焊接工艺的进展, 新的焊接材料, 尤其因手工电弧焊 的焊药成分复杂, 焊区周围空气中除了大量的氧化铁或钼等粉尘外, 尚有多种具有刺激性 和促使肺组织纤维化的有毒因素, 如硅、硅酸盐、锰、铬、氟化物以及其它金属氧化物。目 前一般认为, 焊工尘肺既不是铁末沉着症, 也不同于矽肺, 而是由于长期吸入超标准容许 浓度, 并以氧化铁为主的混合烟尘和有毒气体, 对肺组织作用所致的混合型尘肺[2]。 根据国家尘肺病的诊断标准, 目前电焊工尘肺影像学诊断主要依靠胸部高千伏X 线摄 影。胸片由于分辨力的影响, 其显示阈为3mm, 对于3mm 以下的病变往往难以清晰显示, 一 般胸片上所显示的1.5mm 或以上的小阴影多半是多个结节融合的结果[2]。对于小阴影的诊 断胸片存在较高的假阳性和假阴性。在胸片无异常的接尘工人中23~30%CT 上显示符合尘肺 的异常, 在一组72 例的密集度较低的煤工尘肺中, 胸片都发现肯定的小阴影, CT 则显示正 常[2]。胸片的解释难免主观, HRCT 能验证胸片的表现[4]。CT 作为一种将计算机技术与断 层扫描技术相结合的产物, 在临床的应用日趋广泛, 特别以高分辨率 CT(HRCT)技术在尘肺 诊断中的应用受到广泛关注, 因其较高的分辨力, 在尘肺的诊断中有较大的优势, 可在肺 小叶水平上认识肺的解剖结构和基本病变。但由于目前国家尚无尘肺的CT 诊断标准, 尘肺 的诊断与劳动保险密切相关, 使用CT 诊断尘肺尚处于研究和探讨阶段, 需谨慎解释影像学 表现。 HRCT 由于采用2mm 以下的薄层扫描和高分辨重建等技术, 分辨力有明显的提高, 近年 来随着多层CT 的应用, CT 扫描厚度最薄可达0.5mm, 0.5mm 的HRCT 能分辨直径大于600μ m 和管壁厚度大于50μ m 的细支气管, 相当于人的终末支气管水平[5]。以往高分辨CT 为了提 高图像质量强调 用较高的管电流和管电压, 这势必增加了受检者的辐射量, 而 Zwirewich 等研究发现 HR CT 在 20mA 获得的图像的空间分辨力和图像质量与 200mA 的图像 相比无明显下降, 采用低的管电流使受检者的辐射剂量明显下降[6]。由于HRCT 良好的分辨 率, 所显示的尘肺的影像学表现与尘肺的病理改变更趋吻合。近年来多层CT 的应用可对肺 部进行多平面各向同性重建及多种技术的三维重建 , 可进行各个方向的观察, 特别对于 p 型和q型影显示率明显优于常规螺旋CT和高千伏胸片[7], 对肺气肿诊断的敏感性高于肺功 能检查[8]。 2 电焊工尘肺的胸片及HRCT 表现 电焊工尘肺早期 X 射线表现以不规则阴影为主, 多分布在两中下肺野, 同时有肺纹理 增多、增粗, 走行紊乱, 扭曲变形, 出现有“白点黑圈”或“毛玻璃状”网状阴影[2]。国 内倪为民等对 51 例电焊工尘肺的胸片分析发现, 电焊工尘肺胸片主要以不规则阴影为主, 间有 p 型类圆形阴影, 密度较淡, 边缘不整, 多见于中下肺野, 也可弥散于各肺野, 无肺 门影增大、致密, 也无伴发胸膜粘连、肺气肿及肺癌[9]。HRCT 主要表现为小叶中心的分支 状细线影、边缘清晰的小结节影及边缘模糊的磨玻璃结节、片状磨玻璃密度影等。Han 等[10] 对 85 例电焊工的肺部薄层CT 表现进行分析, 54 例显示异常, 其中 55.6%表现为小叶中心的 境界模糊的微结节, 33.3%表现为分支状细线样影, 11.1%为磨玻璃密度影; 尽管吸烟者也可 出现类似改变, 但作者认为主要还是由于焊尘所导致的表现。他还认为电焊工尘肺出现的肺 气肿与吸入的粉尘无明显相关性, 这与 Akira 等认为焊尘引起的灶周气肿存在分歧[11]。 Akira