特种设备安全标准化自评报告及评价申请书.docxVIP

特种设备平安标准化自评报告及评价申请书 使用单位 名称 法定 代表 人 地址/ 主要负责 人 手机 E-mai 1 使用单位 概况 我单位位于某某市XX区XX街道，主要经营（或从事）XX行业，共有特种设备 X X台，其中电梯义X台、压力容器X X台、起重机械X X台，并按要求配备特种设备安 全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。 使用单位 自评总结 自接到《某某市全面推进特种设备使用单位平安标准化工作》的通知后，我单位积 极组织人员对照《特种设备使用单位平安标准化准那么》，对本单位的特种设备进行了自 评，建立健全平安管理制度和岗位平安责任制度，制定平安操作规程、应急救援预案，对 在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查并作出记录等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申 请现场评价。 自评总分 280分 自评结果■一级 口二级 口三级 口不达标 我单位已按《特种设备使用单位平安标准化准那么》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价， 本单位平安标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字：XXX （使用单位盖章） XXXX年X月 X日 评价机构受理意见： （单位盖章） 年 月 日 特种设备平安标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 企业自评人签名/日期 2013年