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发生非计划拔管的原因分析 医护人员方面 ①引流管护理措施落实不到位。护士责任心不强，未向患者及家属详细宣教留置 胸腔闭式引流管的目的、重要性及预防引流管滑脱的措施。置管时未记录引流管 置入的深度，或其深度发生改变时，由于观察不仔细、交接班不落实，导致发生 胸腔闭式引流管滑脱。本例合并气胸患者，护士交接班时未每班观察记录胸腔闭 式引流管的深度、及连接处是否松动，因连接处未紧密连接致胸腔闭式引流管滑 脱。 ②低年资护士缺乏经验。低年资护士缺乏胸腔闭式引流管护理经验，不能很好的 用通俗易懂的语言向患者及家属进行引流管相关知识的宣教，不懂的搬运时如何 妥善固定引流管，不善于发现存在的胸腔闭式引流管滑脱的潜在危险因素并加以 预防。 ③胸腔闭式引流管放置后皮肤缝合不严密，胸腔闭式引流管缝线结扎不牢靠， 内放置引流管与体外引流管连接处固定不牢靠。胸腔闭式引流管固定采用缝线缝 合皮肤后缠绕胸腔闭式引流管固定的方法，缝合时结扎不牢靠，胸腔闭式引流管 可在线圈中移动，导致胸腔闭式引流管部分或全部滑脱出胸壁。 患者方面 患者活动时疏忽大意，术后48小时患者因疼痛减轻，对引流管护理的意识减弱， 在下床活动、翻身或更换衣物时因疏忽大意牵拉胸腔闭式引流管导致滑脱。此患 者考虑在床上上厕所时，因突然坐起，胸腔闭式引流管被床栏绊住，致胸腔闭式 引流管连接处断开。发现后立即封闭伤口，患者诉胸闷，呼吸困难考虑为气胸。， 征得家属同意后给予胸腔穿刺置管术，患者呼吸困难症状。 制度方面 ①护士人力不够，各环节未制定交接制度。 ②对胸腔闭式引流管滑脱时间重视不够，胸腔闭式引流管滑脱事件发生后未引起 足够的重视。科内未组织集体讨论事件发生原因、经过及整改措施。对当事人没 有相应的处理措施。