豁免知情同意申请表【模板】.docxVIP

豁免知情同意申请表 工程名称 申请专业 主要研究者 申办单位 组长单位 注:对于以下两种情况之一，伦理委员会可以批准豁免知1 青同意。但是，请注意：豁免知情 同意，伦理委员会也可以要求研究者向受试者提供研究告知信息。 1.利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究，申请豁免知情同意 □ 本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的。 请说明： □ 受试者口1能遭受的风险不超过最小风险。 请说明： □ 豁免知情同思不去对支试者的平安和权蓝产生负面影n叽 请说明： □ 利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到受试者，且研究坝目 不涉及个人隐私和商业利益。 请说明： 止什句比木1片雷〃乂及望工左口,卜主曰乎及 日益匕匚1卫士41,工七LI【辛/士 白7TT FH 工二匚石【犷 4、旧 1册的 1_1 .￡l-S J 人口1 育 1nJ思 1］，1叼后J7TJFJMA什/pZxY口人 1口心、KI 川 J 〃「力千 研究。 请说明： Z口出/M-的片 占右一、修工11甲山；圭4主台左ml圭曰 W (?3zl J 7 1 J 5”1 ? N日后□八H | 日 | JJ,也、  □ 么往研究已获得受试者的书面同意，允许其他的研究工程使用其病历或标本。 请说明： □; 今次研究符合原知情同意的许可条件。 请说明： □: 受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。 请说明： 日期:主要研究者签名: 日期: