甲状腺局部治疗知情同意书.docVIP

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2022-08-14 发布于山东
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甲状腺局部治疗知情同意书.doc

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姓名：科室：病区：床号：门诊号：住院号：甲状腺局部治疗知情同意书甲状腺内注射药物临床上主要用于治疗甲状腺机能亢进症、内分泌性突眼、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、部分甲状腺瘤或囊肿、不能得到其他治疗的甲状腺癌及甲状腺疾病术后复发的病人，此疗法将药物直接注入甲状腺内达到治疗疾病的目的，与传统疗法相比，起效快、副作用少，复发率低。根据您的疾病选用的药物不同，包括环磷酰胺（CTX）、地塞米松（Dex）、环孢素A（CyA）、无水酒精等药。该疗法除其药物本身的副作用外，还有可能发生注射部位出血及感染、声音嘶哑、呼吸困难、窒息、晕针、短暂的头晕、腹痛等，此类不良反应发生率小于1%，绝大多数病人疗效肯定，但人有部分病人疗效不佳，或需较长期治疗。治疗前需进行必要的专科检查。您接受的甲状腺内注射药物是自愿的。您已了解该疗法的可能危险性。您有权随时退出此项治疗，您的医疗待遇不会因此而受影响。如果您愿意接受此项治疗，请您签字。患者签名：家属签名（与家属关系）：医师签名：时间：