送教服务学生基本情况登记表.doc

送教服务学生基本情况登记表 一、 基本情况 1(学生姓名: 性别:?男，?女 监护人: 出生日期: 年 月 日，身高: 厘米，体重: 公斤。 2.营养状况:?过瘦 ?偏瘦 ?正常 ?偏胖 ?过胖 3.残疾类型:?智力残疾 ?视力残疾 ?听力残疾 ?肢体残疾 ?言语残疾 ?精神残疾 ?多重残疾 残疾等级: 级 4.伴随障碍 ?无 ?视觉障碍，障碍部位:?左眼 ?右眼 ?双眼 ?听觉障碍，障碍部位:?左耳 ?右耳 ?双耳 ?肢体障碍，障碍部位: 障碍情况: ?语言障碍，障碍情况: ?身体病弱，障碍部位: 障碍情况: ?严重行为，情绪行为:?攻击 ?退缩 ?尖叫 ?自伤 ?其他 ?其他障碍情况: 目前接收特殊治疗:?无 ?有(内容: ) 5.个案与人相处情形:?正常 ?异常 二、家长对儿童的期待 家长第一期望: 家长第二期望: 家长第三期望: 备注:1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。 2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。 个案分析表 一、基本信息 1.学生姓名: 性别: 生日: 年 月 日 年级: 身高: 体重: 胸围: 照 2.障碍类型: (注:智力障碍、视力障碍、 片 听力障碍、肢体障碍、言语障碍、脑瘫、自闭症、情绪行为障碍、注意力 缺陷多动障碍、身体病弱、多重障碍) 3.伴随障碍: 4.语言智商: 操作智商: 总智商: 5.智商测试单位: 6.社会适应能力: 社会适应能力测试单位: 7.营养状况: ( )正常 ( )过痩 ( )偏瘦 ( )过胖 ( )偏胖 8.经常服用药物:( )否 ( )是，药物名称: 注意事项: 接受其他治疗:( )否 ( )是，药物名称: 注意事项: 9. 10.是否独生子女:( )是 ( )否，排行: 兄 人，姐 人，弟 人，妹 人 家中手足姓名 年龄 称谓 就学与否 就读学校 11.户籍住址: 现在住址: 12.家庭成员(紧急联络人: 电话: ) 关系 姓名 年龄 工作单位 职务 学历 身体状况 电话 爸爸 妈妈 13.主要照顾者 姓名 与学生关系 年龄 工作单位 电话 二、健康状况 听 力 ( )未见明显异常 ( )矫治后，左耳 bd 右耳 bd，障碍原因: ( )未见明显异常 ( )矫治后，左眼 右眼 ，障碍原因: 视 力 ( )未障碍 ( )有障碍，障碍类型 障碍原因: 肢 体 ( )癫痫 ( )心脏病 ( )哮喘 ( )精神疾病 ( )其他( ) 伴随症状 服用药物 ( )无( )有，药物名称: 服药时间: 副作用: 过 敏 ( )无( )有，过敏: 其他生理疾病(如心脏病等): 三、出生史 1.出生前 A、母亲曾否流产 ( )是 ( )否 B、母亲是否跌倒 ( )是 ( )否 C、母亲是否患病 ( )是 ( )否 D、母亲曾否服用药物 ( )是 ( )否 病名: 药名: 2.出生时 A、胎位 ( )正常 ( )异常 、( )顺产 ( )早产 天 ( )晚产 天 B C、是否难产 ( )麻痹 ( )钳子 ( )吸引器 ( )破腹产 ( )其他 D、体重: 公斤，身长: 厘米 E、出生场所: 3.出生后 A、立即哭:( )是 ( )否，发紫 分钟 B、立即吸吮:( )是 ( )否 C、畸形:( )无 ( )有，部位: D、婴儿常啼哭:( )否 ( )是 E、曾否高烧:( )否 ( )是 F、进食情形:( )正常 ( )异常 G、其他: 异常情况: 4.遗传情况 姓名 与儿童关系 是否健在 疾病名称 疾病情况 5(父母情况 出生时父母年龄 父 母 母亲怀孕第几胎 四、发展史 ( )母乳 ( )人工 ( )混合 断乳时间: ( )个月会抬头 ( )个月会翻身 ( )个月会坐 )个月会爬 ( )个月会走 ( ( )个月会笑 ( )个月会叫妈妈 ( )个月会说话 五、教育史 1.是否上过幼儿园:( )否 ( )是， 周岁入 幼儿园，在园学习 年 2.是否转学:( )否 ( )是，从 小学转入 3.入学前接受特殊治疗:( )否 ( )是，治疗机构: 4.入学前接受特殊教育:( )否 ( )是，学校/机构: 5.饮食喜好:( )正常 ( )偏食，爱吃: 六、治疗/干预史(疾病史) 治疗或干预领域 治疗及干预相关信息 1.治疗/干预机构: ;持续时间: 2.成效:( )良好 ( )一般 ( )几乎无效果 治疗/干预领域一 3.若中断，原因是:( )无效果 ( )不方便 ( )转介至其他 机构 ( )孩子不愿意 ( )其他 4.其他信息: 1.治疗/干预机构: ;持续时间: 2.成效:( )良好 ( )一般 ( )几乎无效果 治疗/干预领域二 3.若中断，原因是