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科室: 姓名: 床号: 住院号:
本量表考察四个主要领域的功能:请评定病人过去一个月内的功能水平
) 对社会有益的活动,包括工作和学习
无
□
轻
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中度
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明显
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严重
□
非常严重
□
) 个人关系和社会关系
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) 自我照料
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) 扰乱及攻击行为
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a-c 方面的严重程度:
无;
轻,只有非常了解受试者的人知道;
中度,该困难对于每个人都显而易见,但是按照其社会文化背景、年龄、性别和受教育水平,该困难未明显干 扰其在该领域发挥作用的能力;
明显,其困难严重干扰在领域的功能;但是没有专业人员或社会的帮助,受试者仍然能够做一些事情,尽管做 得不充分或只是偶尔能做;若得到他人帮助,受试者可达 到以前的功能水平;
严重,若没有专业人员的帮助,其困难使被评定人无法进行该领域的任何功能,或者导致受试者产生破坏性作 用,但是没有生存危险;
非常严重,这种程度的损害和困难使受试者面临生命 危险。
d 方面的严重程度:
无;
轻,相当于轻度无礼,不爱交际,或发牢骚;
中度,例如说话声音过大,或与他人说话时显得过于近乎,或进食的方式不符合社交礼仪;
明显,当众侮辱他人,损坏物品,经常出现在社交场合不适宜、但是不构成危险的行为(当众脱光衣服或小便);
严重, 经常有言语威胁或经常有身体攻击,没有造成严重伤害的意图或可能性;
非常严重,定义为经常的攻击行为, 其目的是或者很可能导致严重伤害。
100-91 全部四个领域的功能均优异。受试者因良好的品质而得到高度评价,能够充分地应对生活问题,参与广泛的举活动;
90-81 全部四个领域的功能良好,只有常见的问题和困难;
80-71 a-c 领域中一个或多个存在轻度困难;
70-61 a-c 领域中的一个或多个存在中度但不明显的困难,或者在d 领域存在轻度困难;
60-51 a-c 领域之一存在明显的困难,或者d 领域存在中度困难;
50-41 a-c 领域中的两个或三个存在明显的困难,或者一个领域存在严重困难,d 领域存在或不存在中度困难;
40-31 a-c 领域中之一存在严重的困难且至少一项存在明显困难,或者d 领域存在明显困难;
30-21 a-c 领域中有两个存在严重的困难,或者在 d 领域存在严重困难,伴或不伴 a-c 领域的损害;
20-11 所有 a-d 领域均存在严重困难,或者 d 领域存在非常严重的困难,伴或不伴整个 a-c 领域的损害。若病人对外界刺激有反应,建议评分为20-16;若没有反应,建议评分为 15-11;
10-1 基本功能缺乏自主性,伴有极端的行为,但是没有生命危险(评分6-10),或有生命危险,如因营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险的环境引起的死亡危险(评分 5-1)。
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