农村医疗合作保险与商业保险.pptVIP

新农合与商业保险 新农合的政策各省市有差异，本资料仅供参考 第一页，共二十九页。 门诊费用的报销标准 1、 报销比例： 街道定点医院：普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用补偿15%。 同时，实行中医药分开核算制。中医药部分，符合合作医疗诊疗服务项目范围、基本药口目录的，定点街道医院均按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。 第二页，共二十九页。 2、封顶线： （1）单次封顶线：街道医院25元。 （2）纯中药门诊处方：街道医院30元。 （3）全年累计报销封顶：普通门诊不超过8次/人；慢性病门诊全年累计不超过3000元，慢性病患者个人的年度住院、门诊累计合作医疗报销费用总和不得超过25000元。 累计补偿的封顶线为每人每年25000元，连续两年以上参合农民的封顶线为每人每年30000元（以出院结算时间为准）。 第三页，共二十九页。 城镇居民医保（各地市有差异） 200以上 60％报销（一级医院） 400以上 50％报销（二级医院） 600以上 40％报销（三级医院） 一年内最高报销25000元 以再生障碍性贫血为例， 某人用掉医药费总计15万元，报销公式：（150000-600《起付线》-自费药）*40%，如果自费药为零， 至少个人承担65000元，如果自费药高，个人承担的更高。 河南城镇居民、新农合报销状 自费药：一般来说治病必需的用药为统筹药品,辅助治疗的药品算为自费药品.营养药也是自费 第四页，共二十九页。 新农合 80元以上65％报销（乡镇医院） 300元以上60％报销（县级医院） 800元以上35％报销（市级医院） 区外就诊1500元以上30％ 一年内多次住院报销3万元 以再生障碍性贫血为例， 某人用掉医药费总计15万元，报销公式：（150000-800《起付线》-自费药）*30%，如果自费药为零， 至少个人承担75000元，如果自费药高，个人承担的更高。 第五页，共二十九页。 不予补助的范围和内容 ? （一）交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤事故等依法由第三方或有关单位负责的（自然灾害除外）。 （二）因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用。 （三）住院、门诊治疗使用保健、营养药品产生的费用。 （四）非医学需要美容整形产生的医疗费用。 ? 第六页，共二十九页。 村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗费用5300元，其中自费部份800元。 只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下： （5300-800-400）×40%=1640元 既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医疗（假定报销率为80%），其报销情况如下： 商业保险报销：（5300-800） ×80%=3600元 新农合保险报销：（5300-3600-400-800） ×40%=200元 合计报销：3600+200=3800元 所以买了新农合也有必要购买商业保险。 第七页，共二十九页。 住院报销办法 住院报销办法 参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫支。出院时，参合农民凭《合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口薄）、住院发票、费用清单、病情证明、入（出）院证明等相关证明材料直接到就诊的定点医疗机构内设合作医疗经办机构进行审核报销 第八页，共二十九页。 问：如果参加了商业医疗保险或人寿保险，理赔时只有一张发票怎么办？ ??? ??? 答：本着最大限度地方便报销、保护参合农民利益的原则，参合农民可自主选择报销方式。如果先到商业保险公司报销，可以将原始发票交商业保险公司留存。报结后，商业保险公司在发票复印件上加盖印章，然后，凭此复印件到当地合作医疗经办机构申请相应补偿； 如果先到合作医疗经办机构报销，在医院垫付制的情况下，病人从医疗机构先获得合作医疗补偿，然后，持医疗机构提供的费用发票，到保险公司申请第二次补偿。在非垫付制的情况下，病人持医疗机构费用发票，先到合作医疗经办机构申请报销。报结后，合作医疗经办机构留存发票复印件，原件交病人用于申请商业保险的相应报销。 第九页，共二十九页。 案例分析 这是一件新型农村合作医疗医药费报销与商业医疗保险理赔之间发生矛盾的具体事例：高台县农民杨树平参加新农合后又购买了医疗保险，因病住院治疗花医药费1474元，新农合按照规定比例报销了549元，商业保险公司在理赔时扣除新农合已报销数额后只理赔了438元。据购买商业医疗保险申请理赔的农民反映，这种现象在全县已经比较普遍，他们对扣除新农合报销数额再理赔的商业保险百思不得其解，认为商业医疗保险应按照规定的标准进行理赔。 第十页，共二十九页。 理