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2021ESC心衰诊治指南;心力衰竭近期相关指南;ESC心衰指南的发展历程及特点(2008年~2021年);目录;心力衰竭定义;心力衰竭流行病学;心力衰竭病因;心力衰竭分类更新(一);心力衰竭分类更新(二);心力衰竭分类更新(二);2021ESC指南慢性心衰的诊断流程更新;药物治疗是HFrEF治疗的基石,应在考虑器械治疗之前实施,并与非药物干预一起实施。 ;目录;;HFrEF药物治疗——从“金三角”到“新四联”;新指南将SGLT2i (达格列净、恩格列净)作为继肾素?血管紧张素系统抑制剂(RASi)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)的三联用药后的又一 GDMT用药。
所有HFrEF患者首先推荐“新四联”用药,与2016年GDMT药物的逐步滴定策略不同,新指南不再强调用药顺序,而是建议尽早应用“新四联”,然后再逐个滴定剂量。
在GDMT滴定时,应关注肾功能变化,RASi用药早期可能伴随肾功能恶化,但并非所有肾功能恶化均需下调 GDMT,伴随临床症状改善的肾功能恶化为假性肾功能恶化(pseudo?WRF),通常预后良好。;心衰的 “四联” 治疗方案起始剂量和靶剂量;心衰的 “四联” 治疗方案起始剂量和靶剂量;心衰的药物治疗 “新基石” 治疗方案(四联);;;除 SGLT2i 外,心衰药物治疗领域还出现了其他新药。
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱可减少近期住院HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院,可考虑用于GDMT用药后症状控制不佳的 HFrEF患者(Ⅱb,B)。
omecamtiv mecarbil作为一种肌球蛋白激动剂,已被证实可有效减少心衰再住院,有望成为心衰治疗的一部分。;目录;新指南对于NICM导致的心衰且 LVEF≤35%、经 3个月药物优化治疗后仍有症状[NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、预期生存期1年的患者植入 ICD 的推荐级别从 2016 年的Ⅰ降为Ⅱa。对于ICM患者,植入ICD仍为Ⅰ类推荐。病因不同推荐不同,体现了新指南对心衰患者的管理更加精准、科学。
;新指南在心脏再同步化治疗(CRT)的推荐方面,对于窦性心律、心电图呈LBBB且QRS间期为130~149 ms、经3个月药物优化治疗仍有症状(NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级)的患者,CRT的推荐级别从2016年的Ⅰ降为Ⅱa,对于QRS≥150ms者仍为Ⅰ类推荐。
对于LVEF≤35%、已行右心室起搏或植入ICD、药物优化治疗后??衰仍有恶化或右心室起搏比例高的患者,CRT的推荐级别从2016年的Ⅱb升级为Ⅱa。;目录;新指南对解剖合适且药物优化治疗后仍有症状者,以减轻症状为目的血运重建治疗由Ⅰ类推荐降为Ⅱa类推荐(C级证据)
以改善预后为目的的血运重建治疗为Ⅱb 类推荐(C 级证据)。
CABG应作为药物优化治疗后仍有心绞痛的心衰患者的首选(Ⅱa),尤其是合并糖尿病和多支血管病变的患者(Ⅱa,B)。;严重主动脉瓣狭窄合并心衰的患者推荐采取经导管主动脉瓣植入术(TAVI)或外科主动脉瓣置换术(SAVR)进行干预,以减少死亡(Ⅰ,B)。
TAVI和SAVR的选择主要由心脏团队根据患者的意愿、年龄、手术风险、临床和解剖特点进行综合评定(Ⅰ,C)。
;对于 HFrEF 并糖尿病患者,推荐使用 SGLT2(i达格列净、恩格列净和索格列净)以减少心衰再住院和心血管死亡 风险(Ⅰ,A)。
对于不合并糖尿病的患者,Ⅰ类推荐药物仅限于达格列净和恩格列净。;新指南强调对缺铁和贫血的筛查,推荐心衰患者定期筛查相关指标,包括全血细胞计数、血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度(TSAT)(Ⅰ,C)。既往欧洲和美国指南对补铁的推荐均是用于改善症状,2020 年AFFIRM?AHF研究证实静脉补铁可减少心衰再住院。因此新指南推荐对于近期因心衰住院、LVEF小于50%,且合并铁缺乏(血清铁蛋白<100ng/ml或者血清铁蛋白100-299ng/ml并转铁蛋白饱和度<20%)的症状性心衰患者,静脉补充羧基麦芽糖铁,以减少心衰再住院风险(IIa,B);新指南列出了所有可能导致心衰的化疗药物,对于有心血管病史或风险的患者,抗癌治疗前应由心脏专家进行评估(Ⅰ,C)。
如果在使用蒽环类药物化疗时出现左心室功能障碍(LVEF下降10%以上且数值<50%。应考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)和β受体阻滞剂(优选卡维地洛)进行治疗(Ⅱa,B);目录;新指南对于特殊人群心衰的诊治进行了更为详细的推荐。
已确诊心衰患者妊娠前需要停用RASi、MRA、伊伐布雷定以及SGLT2i。
整个孕期需进行严密的心功能监测,包括症状、体格检查、血压、血氧、心电图以及超声心动图。
对于妊娠晚期或分娩后数月出现的围产期心肌病,轻症患者可使用利尿剂、β 受体阻滞剂、肼苯哒嗪和口服硝酸盐治疗,重症患者考虑MCS。;推荐所有怀疑特殊心
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