临床思维：黄疸待查.ppt

CASE REPORT;;现病史;1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。 自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。;过去史、个人史、家族史;体格检查;门诊辅助检查;病史小结;黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg／d1)时出现黄疸。 ;肝;? 按病因发病学 ? 溶血性黄疸 ? 肝细胞性黄疸 ? 胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 ? 先天性非溶血性黄疸;? 按胆红素性质 ? 非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 ? 结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸;尿胆红素（–） 尿胆原（+）;肝细胞性黄疸的发病机理; 梗阻性黄疸的发病机理;常见的成人先天性非溶血性黄疸;;;黄疸的诊断和鉴别诊断;病史 年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、 病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、结石、肿瘤 接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史 过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手???史、肝移植后 妊娠：妊娠期复发性淤胆、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症 家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者;症状 发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者 低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡 高热 恶性淋巴瘤 间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸 尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色 病程：病毒性肝炎 一般2~4周自行消退 胆石症 间歇性 癌肿 进行性加深 药物性 出现较快，消退也快 ;体征 皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退 肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛 脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸;实验室及其他检查 肝功能代谢试验 血液学检查 B超、CT或MRI检查 腹腔镜检查和肝穿刺活检;初步诊断;;入院后进一步诊治;整理ppt;整理ppt;入院后（2-26至3-3）予以硫普罗宁针0.2，qd治疗。;整理pp