医院住院科室迎检准备资料目录.docx

一、科务工作 二、个人技术档案 三、诊疗及操作规范 四、科研教学 五、业务学习与考核 六、医疗安全管理 七、医疗技术管理 八、综合记录管理 九、单病种管理 十、临床路径 十一、各种病例讨论 十二、非计划手术入院 十三、职能部门监管 一、科务工作 1、科室简介 2、科室组织构架图 3、科室排班表（有因紧急工作临时调配入科的应显著标明 ） 4、科内工作计划、总结（2016年工作总结、2017年工作计划） 5、科室各类统计报表及分析（年收住疾病前十位及例数、手术类别前十位及例数等） 6、工作量报表 7、科室所获得的荣誉证书复印件或奖牌图片打印件 8、双向转诊（上转）记录单、双向转诊（下转）记录单 9、对口支援工作记录（主要指副高下乡） 10、其他不能分类进专门文件盒的资料 二、个人技术档案 1、科室工作人员疾病信息一览表（医护分类统计） 2、科室专家简介与专家门诊时间一览表（与门诊部张清确认） 3、医师资格证、执业证、专业技术职称证和其他资格证复印件（部门授权的放在“医疗技术管理”中） 4、全科医师上年度考核表、月度绩效分配表 5、个人手术、高风险技术操作资料统计（主要统计住院号、门诊号，要求各级别最少5例） 三、诊疗及操作规范 1、本科诊疗技术及操作规范（医院审编印发） 2、参考书籍 3、其他与诊疗有关的规范或指南 4、科室补充的新指南 四、科研教学 1、科室近3年的科研申报、立项、进展、完结资料 2、科室近3年发表的医学论文登记表 3、科室临床教学的计划、总结资料（教学查房） 4、科室进修生、实习生管理资料（实习及进修人员的基本资料、目录、出科考核，含考试内容、成绩） 五、业务学习与考核 1、科室学习培训资料（科室学习培训记录本、签到表、培训照片、课件、总结、效果评价） 2、继续教育 3、科室各类预案培训演练记录（科室的卫生法律法规、医德医风、制度职责流程预案、诊疗技术操作规范、“三基三严”等所有政治、业务学习培训，个人在“学习记录本”上体现） 六、医疗安全管理 1、医院、科室质量与安全管理实施方案 2、医疗质量与安全持续改进记录本 3、来自部门的数据统计原表或打印件 4、本科室自身统计的数据表（主要有抗生素合理使用管理、临床合理输血管理） 5、危急值管理（①危急值管理清单；②危急值报告等级本） 6、急救车管理（①急救车存放物品存放目录；②急救物品（含药品）登记本；③急救药品交接班登记本） 7、医疗安全（不良）事件 ①制度及流程；②科室医疗安全（不良）事件记录本；③科室不良事件处理、整改及持续改进分析资料（按季度、半年、全年） 七、医疗技术管理 1、本科室一、二、三类技术目录（医务部审编印发） 2、二、三类技术准入标准文件、审批文件复印件（医务部审编印发） 3、手术授权、处方授权、麻醉授权、高风险操作授权、腔镜授权、毒麻精放药品授权（均细化到每位员工包含返聘医师及护士） 4、授权与个人考核相对应（体现授权管理过程）。 八、其他记录管理 1、会诊登记本 2、院内多学科综合诊疗会诊记录本 3、医师交接班登记本 4、科主任查房记录本（大查房记录本） 5、特定患者定期随访记录本（①三无病人；②特殊产染病患者；③专科需要） 6、重点疾病管理 7、入院、出院患者登记 8、出院患者指导及随访记录 九、单病种管理 1、组织管理文件：委员会、指导评价小组及其相应职责；科室单病种管理小组名单、分工、职责。 2、相关管理制度及流程。 3、科室单病种目录、实施规划、单病种质量管理标准。 4、单病种质量控制与持续改进 ①单病种病人统计 ②单病种质量控制与持续改进记录本 含：单病种质量指标、信息台账、日常表格、分析、评价记录。（按季度、半年、全年） 十、临床路径 1、组织管理文件：委员会、指导评价小组及其相应职责；科室临床路径小组名单、分工、职责。 2、相关管理制度及流程。 3、科室临床路径病种目录、实施规划。 4、临床路径质量控制与持续改进 ①临床路径病人统计 ②临床路径病种质量控制与持续改进记录本 含：临床路径病例资料、日常表格及分析、评价记录。（按季度、半年、全年）；临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录；科室临床路径工作各阶段总结、分析、整改措施、整改成效记录。（按季度、半年、全年） 十一、各种病例讨论 1、疑难危重病人讨论记录本（含手术科室的重大手术术前讨论记录） 2、死亡讨论记录本（每个死亡病历必须讨论） 3、危重病人抢救登记本 4、住院超30天患者管理 ①制度及流程；②科室住院超过30天患者管理登记资料；③科室住院超过30天患者分析、整改及持续改进分析资料。（按季度、半年、全年） 十二、非计划手术入院 1、非计划再手术及非计划再入院登记本 2、非计划再手术及非计划再入院分类分析（要求逐例讨论） 每半年、全年总结分析 十三