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ES 事件事故调查 事故/事件的起因通常是复杂的。 一起事故可能由多于10种以上的因素引发而来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。 直接原因： 事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法安全吸收的能量或有害物质。 这种能量和有害物质是事故的直接原因。这种直接原因通常是由于不安全的行为或/和不安全的状况导致而成。 间接原因： 不安全的行为和状况是间接原因。 根本原因： 反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境因素。这些都是根本原因。 ES 事件事故调查 能量和/或有害物质的 意外释放 人员受伤 财产损失 不安全行为 不安全状态 安全管理和决策 人员因素 环境因素 根本原因 直接原因 间接原因 顶事件 故障树分析法 举例 事故描述：  一个员工在机器上工作 突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住 因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置 受害人的手臂折了 工伤事故调查和报告 起重设备 用电安全 预防爆炸 SAMLOTO 工作许可 PPE 工作场所 运输安全 事故调查 承包商管理 风险评估 工伤管理 改进 保持 基础 VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告 1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件 LTI：损工时工伤 工厂员工