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平安生产行政执法文书
询问笔录
询问时间一年—月一日—时—分至—月—日—时—分 第一次询问询问地点区安监局 询问室
被询问人姓名 性别男年龄—身份证号工作单位 职务
住 址 询问人 单位及职务市应急管理局主任科员
询问人 单位及职务 区安监局 副主任科员记录人 单位及职务 安监局 科员
在场人我们是一市应急管理局、经开区平安生产监督管理局的行政执法人员、、
证件号码为、、、这是我们的证件（出示证件）。我们依法就局部平安设施不符合标准案的有关问题向您了解情况,您有如实回答下列问题的义务，也有
陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：答：听清楚了。
问：请问你是否是人大代表或政协委员?
答：不是。
问：对于我们的询问，你是否有要求询问人、记录人进行回避的请求?
答：没有。
问：请简述一下你的个人基本信息，包括个人的姓名、年龄、身份证号及工作单位和岗位职 责等信息。
答:
询问人（签名）：记录人（签名）：
被询问人（签名）：年月 日共3页第1页
问：？
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答：
问：？
答：
询问人（签名）：记录人（签名）：
被询问人（签名）：年 月 日共3页第2页
问：你们以前是否发现过这个问题?
答：我们在4月10号开展周检查的时候已经发现这个问题并正在整改当中，原计划于年4
月30日前整改完毕。
问：请问还有什么需要补充的？答:
没有其他需要补充的了。
记录人（签名）:询问人（签名）：
记录人（签名）:
被询问人（签名）:
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