医院病历书写基本规范解读.pptx

病历书写基本规范解读目录IAJHGK死亡记录要点及注意事项其他记录一般入院记录要点及注意事项抢救记录要点及注意事项死亡讨论记录要点及注意事项出院记录要点及注意事项B24h入出院记录要点及注意事项C24h入院死亡记录要点D再次或多次入院记录注意事项E首次病程记录要求及注意事项F日常病程记录要点一般入院记录要点及基本要求一般资料姓名性别年龄婚姻状况出生地（省、市、县）职业（具体工种）入院时间（精确到时、分）病史记录日期（精确到时、分）病史陈述者（他人代述时注明与病人的关系）主诉本次患者入院就诊的主要症状及持续时间要求简明扼要，高度概括性一般不超过20个字能确切反映疾病的本质多于一项时，按症状发生的时间先后顺序列出，不超过3项时间尽量明确，不能以“数天“这种含糊不清的概念，急性病应以小时、分钟计算 经典主诉：尿尿尿不出尿来3天 现病史发病情况主要症状特点及发展变化情况伴随症状诊疗经过及结果与鉴别相关的阳性或阴性资料患者一般情况注意事项内容全面、完整、系统化围绕主诉，与主诉一致逻辑性，描述确切、用词恰当、语言精练、力求客观、如实记载，不主观揣测或评论与本次疾病无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病可在现病史后另起一段记录既往史一般健康情况既往疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物（食物）过敏史注意事项预防接种史应记录种类及最近一次接种日期。手术外伤史应写明何种疾病何时何地做何种手术，外