GB30871-2022断路安全作业票.pdfVIP

断路安全作业票(GB30871-2022) 编号: 申请单位 作业单位 作业负责人 涉及相关单位（部门） 监护人 断路原因 关联的其他特殊作业及 安全作业票编号 断路地段示意图 （可另附简）及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路 2 作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 4 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 消防、安全管理部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分