GB30871-2022动土安全作业票.pdfVIP

动土安全作业票(GB30871-2022) 编号: 申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业单位 作业地点 作业内容 监护人 作业负责人 关联的其他特殊作 业及安全作业票编 号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）： 签字： 年 月 日 时 分 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 2 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 3 已按作业方案图划线和立桩 4 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 5 已进行放坡处理和固壁支撑 6 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 7 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯 8 作业人员配备有必要的个人防护装备 9 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施 10 其他相关特殊作业已办理相应的安全作业票 其他安全措施： 11 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分