脑梗死静脉溶栓后如何管理 (2).pptVIP

* 缺血再灌注损伤 1、特点： （1）表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。 （2）溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶的容积可能缩小，ADC值可升高;但是,数天后还可能再扩大，ADC值还可能再降低，可能为再灌注损伤。 （3）超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再灌注损伤。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 第26页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 2、缺血再灌注损伤的机制 再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，过氧化脂质含量高, 致使氧自由基积聚及代谢异常，使细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外Ca2+快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。 酸中毒、能量代谢障碍、钙超载、自由基和兴奋性氨基酸的释放、炎症反应等机制。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 第27页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 3、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗） 不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤 神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并确认其保护神经的疗效。 目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。 使用方法：最好联合用药 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 第28页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * (1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。 (2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。 (3)亚低温：亚低温 （32℃-35 ℃） 对再灌注损伤可能有一定的保护作用。 （二）脑保护治疗 第29页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 关于脑梗死静脉溶栓后如何管理 (2) 第1页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 静脉溶栓治疗的效果评价 病情的观察、评估及用药注意事项 后续其他治疗及溶栓并发症的处理 静脉溶栓治疗后的护理 第2页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。 特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。 溶栓治疗的理论——血管再通 一、溶栓治疗的效果评价 第3页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 溶栓治疗的目的——再灌注 再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。 早期再灌注！ 一、溶栓治疗的效果评价 第4页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 再通≠再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。 缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。 一、溶栓治疗的效果评价 第5页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 血管再通 组织再灌注 再灌注损伤 并发症 临床效果 溶栓效果的评价方面 一、静脉溶栓治疗的效果评价 第6页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD 一、溶栓治疗的效果评价 溶栓前 溶栓后 第7页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * T2WI DWI ADC PWI 溶栓前 溶栓后 再灌注评估的检查手段：MRI（于治疗后4-8h评估）、全脑血管造影 一、溶栓治疗的效果评价 第8页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。 再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。 一、溶栓治疗的效果评价 第9页，共38页，2022年，5月20日，2点7分，星期六 * 血管再通后的风险评估：脑出血 多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分类： （1