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老年人口腔健康评估表 检测内容 得分 口唇 1、红润（0分）2、苍白/发给（1分）3、皱裂（1分）4、疱疹（2分） 咽部 1无充血（0分）2、充血（1分）3、淋巴滤泡增生（2分） 牙龈 1无充血（0分）2、充血（1分）3、出血（2分）4、红肿（2分）5、疼痛（2分） 齿列 1、正常（0分）2、缺齿（1分）3、踽齿（1分）4、义齿（1分） 总分： 注：总分V4分，并单项检查无2分分值情况；口腔健康状况良好；4〈总分V7分，或单项检 查有2分分值情况；口腔健康状况不良；总分27分，口腔健康状况差。 老年人营养不良风险评估表注：总分14分，0-7提示营养不良，8-11分提示有营养不良风险，继续以下评估；三12分提示 无营养不良风险，无需以下评估。 初筛 0分 1分 2分 3分 得分 1.BMI BMI19 19BMI 21 21BMI23 23BMI24 2.近3个月体重变 减少或增加＞3Kg 不知道 1KqMil3Kq 基本未变化 3.活动能力 卧床 需要依赖工具活动 独立户外活动 — 4牙齿状况 全口或半口缺 用义齿 正常 — 5.神经精神疾病 严重认知障碍或 轻度认知障碍或抑 无认知障碍或抑郁 — 6.近三个月有无饮 严重增加或减少 增加或减少 无变化 — 总分： 评估 0分 0.5分 1分 2分 得分 7.患慢性病数＞3种 是 — 否 — 8.服药时间在一个月以 是 否 — 9.是否独居 L-3 — 否 — 10。垂眠时间 5h/d — 5h/d — 11.户外独立活动时间 1h/d — 1h/d — 12.文化程度 小学及以下 — 中学及以上 — 13.自我感觉经济状况 差 一般 良好 — 14.进食能力 依靠别人 — 自行进食稍有困难 自行进食 15.一天餐次 1次 — 2次 3次及以上 16.每天摄入奶类、豆制 0~1项 2项 3项 — 17.每天烹调油摄入量 25g — s25g — 18.是否每天吃蔬菜水 否 — 是 — 19.小腿围 31 cm — ^31cm — 20.腰围 男 90cm — 90cm — 女 80cm — w80cm — 小腿围（cm） 腰围（cm） 总分： 年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：。分，年龄＜70岁；1分，年龄生70岁 初筛分数（小计总分值14分）： 评分标准： 假设初筛总分N12分提示无营养不良风险，无需评估； 假设初筛总分v 12分提示有营养不良风险，继续评估； 假设营养不良风险评估总分（初筛+评估）上24分，表示营养状况良好；假设营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BM归24 （或男性腰围三90cm,女性腰围三80cm） 时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险； 假设营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分~ 24分，表示有营养不良风险； 假设营养不良风险评估总分（初筛+评估）§7分，表示有营养不良。 老年人认知功能粗筛注：老年人认知功能粗筛阳性的，进一步加做老年人认知能力评定量表 评 估内 容 结果 告诉被检查者“我将要说二件物品的名称：皮球、国旗、树木，请您立刻重复”， 1、如不能立刻重复，那么粗筛结果为阳性。 2、如能立刻完成重复，那么1分钟后再请其重复。 口完成 口未完成 1分钟后请其再次重复，如不能完整回忆二件物品那么为阳性，能完成的为阴性。 口完成 口未完成 粗筛结果 □阴性 口阳性 老年人认知能力评定量表 评估事项 评 估内 容 评估分 I定向力 （12 分） 时间定向 哪一年 01 什么季节 01 几月 01 几号 01 _星期几 01 空间定向:可问老年人家或机构的位置 省 01 市 01 区 01 什么地方0\区） 01 几楼 01 人物定向 这是谁:名字或关系 01 几岁:陌生人大致年龄 01 II记忆力 （3分） 看物（或看图）后，说出内容， 顺序不要求 皮球 01 国旗 01 树木 01 III注意力和计 算力（5分） 100-7（或数字计算） 01 -7 — 01 -7 — 01 -7 — 01 -7 — 01 IV回忆能力 n分） 回忆看物（看匿1）说出内容， 11的］享乂、笔求 皮球 01 国旗 01 树木 01 V语言能力 （7分） 命名:识别出表、笔就算对 手表 01 铅笔 01 复述:必须完全相同才算正确 如:说出不少于7个字的一句话 01 理解:三步命令，按说的去做 右手拿纸 01 两手对折 01 放在大腿上 01 表达:句子有主、渭 语.表达一定的意思 说一句完整的句子 01 总分 评定人 玷论 口能力完好（0级） 口轻度受损（1级） 注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分 0-30分Q级：25-30分表示能力完好;1级：21-24分为轻度受损;2级:1