医院急诊病历、留观病历书写制度.docx

PAGE 1 - 急诊病历、留观病历书写制度 1、急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确、字迹清楚。 2、体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 2.1 全身一般状况及生命体征的记录。 2.2 心律不齐的病人至少要听一分钟心率后再记录。 2.3 疑有脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈阻试验等记录。 2.4 心、肺、腹部、生命体征等，应具有数据及内容。 2.5 中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。 2.6急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。 2.7女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 3、急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间。 4、留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。 5、留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 6、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。 7、死亡病历不得交给家属及单位，由急诊科统一保管。 8、实习医师书写的病历、处方等一律要经带教医师复核签名，方可有效，签名要清楚，并签署全名。