射频消融术前知情同意书.docxVIP

肆XXXXXXX医院 薂侵入性检查/治疗知情同意书 螃住院号： 袀姓名蒆性芄年薁科羀床 别龄别号 袇临床诊断 螂检查/治疗项目：心内电生理检查及射频消融 莀一：检查/治疗目的：明确心律失常的性质及重点部位：减少或根治心律失常。 肀二：检查/治疗的适应症： 肄□阵发性室上性心动过速； 蒄□阵发性室性心动过速； 聿□心房扑动； 腿□房性心动过速； □ □蒅阵发房颤； □ □袂疑心律失常所致晕厥； □ □膂永远性起搏器植入前，判断房室传导阻滞的部位； □ □艿部分宽QRS心动过速的鉴识； □ □袆其他 薄三：本项检查/治疗多年的临床实践及宽泛应用已证实有较高的安全性，只需您和医生配合，一般均能顺利达成，但因病人健康状况、个 体差别及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况： 袁 1：穿刺部位出血局部血肿形成、动静脉瘘， 2：感染，3：心包填塞， 4：气胸、血气胸，5：急性心梗、严重心律失常、心脏骤停； 6：瓣 膜撕裂；7：栓塞性并发症，8：电极导管打结、断裂，9：手术不可 功，10：术后复发；11：Ⅲ°房室传导阻滞；12：其余。 艿以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和认识此内容，是医生和病人 芇及家眷的共同责任。 四：出现上述各样并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，认真察看及操作，最大限度的防止所述并发症的发生。 上述