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病 例 讨 论
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小脑手术后肺水肿分析
患者男性,50岁,66kg
主诉“进行性头晕1月余”
门诊头颅MRI提示“小脑胶质瘤”
拟在全麻下行“后颅窝肿瘤切除术”
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
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2
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 小脑手术体位有哪些?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
侧卧位
俯卧位
坐位
A:
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3
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 全麻下改变体位(比如从仰卧位改变为俯卧位)过程中有哪些注意点?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
全麻下肌肉完全松弛,脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态。容易造成软组织韧带神经血管牵拉损伤
在改变为俯卧位时,应特别注意搬动体位时的统一步调,即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动,否则极易发生脊柱(颈椎、腰椎)损伤和关节扭曲
防止各种管道(特别是气管导管和输液通路)和监测导线等脱落
A:
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4
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 坐位手术体位的并发症有哪些?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
常用于颅后窝、延脑和颈髓手术,容易发生空气栓塞,低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹等
坐位对血液动力学的影响较大,对神志清楚的病人心输出量可减少18%,对心血管储备能力降低的病人可减少50%,对N2O-氟烷麻醉病人,颈内动脉血流量可减少52%
对术前有心力衰竭史、严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人,取坐位手术属相对禁忌证
A:
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5
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 如若怀疑发生空气栓塞,患者的体位应当是?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
左侧卧头低卧位
A:
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6
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 如何预防坐位手术体位中发生低血压?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
双下肢弹性绷带包裹
术前补充适量容量
提高交感张力,少用血管扩张药
避免过深麻醉
控制呼吸压力不宜过大
必要时给少量升压药等
A:
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7
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小脑手术后肺水肿分析
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
患者既往体健,无药物过敏史
胸部X-ray:两肺纹理稍增多,肺内未见明显异常密度影;主动脉弓稍外突,心膈影正常
ECG:窦性心动过缓伴不齐,大致正常心电图
其余各项辅助检查和实验室检查均无明显异常
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 常见窦性心动过缓的原因有哪些?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
迷走神经张力过高,包括颅内压增高、梗阻性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人
洋地黄、β受体阻滞剂等药物
健康人以青年运动员和老年人为多见
A:
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小脑手术后肺水肿分析
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
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小脑手术后肺水肿分析
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
Q: 术中观察的重点内容有哪些?
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11
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小脑手术后肺水肿分析
Q: 脑干为生命中枢所在部位,包括哪些重要结构?
麻醉过程
问题
分析讨论
结论
现病史
呼吸中枢(呼吸调节中枢、长吸气中枢、延髓基本呼吸中枢)
循环中枢(交感神经中枢、迷走神经中枢、循环调节中枢)
运动传导通路
感觉传导通路
上行网状激活系统等
A:
庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版, 1141
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小脑手术后肺水肿分析
现病史
问题
分析讨论
结论
麻醉过程
11:40入手术室,监测ECG、NIBP、SpO2 NIBP 144/87mmHg,HR 56bpm,SpO2100%
11:50麻醉诱导(咪唑安定3mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼40μg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg),经鼻插入7.5#气管导管,静吸复合维持麻醉
12:05右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管
12:10左桡动脉穿刺建立有创动脉血压监测
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小脑手术后肺水肿分析
现病史
问题
分析讨论
结论
麻醉过程
12:30开始摆坐位
13:15手术开始,BP125~145/75~85mmHg,HR55~60次/分,PETCO2 31~35mmHg
13:35准备颅骨钻孔时,患者血压突然下降至95/60mmHg,此时HR77bpm
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