降低非计划拔管发生率.pptVIP

* 降低非计划拔管发生率 PDCA项目 P-问题背景 2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例，占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。 P-现状把握 脱出例数 总例数 1月 1 20 2月 2 45 3月 1 24 2016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5% 检查量表.xlsx P-目标值设定 目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力 =4.5%-4.5%×86%×80% =1.4% P-项目小组 组长：王一波 成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣 赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹 非计划拔管发生率高 P-原因分析 料 人 法 测量 患者 护士 医生 意识障碍 知识缺乏不合作 病情导致腹腔压力大 沟通不足 宣教不到位 评估不到位，管 路滑脱预见性差 固定方法欠妥 敷料固定效果差 胶布不粘 人力不足 换药不及时 管路护理知识缺乏 缺少导管风险管理制度培训 宣教内容笼统 缺少个性化风险评估 导管质量差 难忍受，自行拔管 巡视不到位 未检查预防措 施执行情况 导管数量多 P-要因选定 编号 原因 评分 备注 1 固定方法欠妥 46 ★ 2 评估不到位，对管路滑脱预见性差 46 ★ 3 沟通不足