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上报及时性 158例中有78％是及时上报的。 未及时上报的主要原因：发生在节假日，且已抢救成功；书面资料和电话同时报；抢救现场较紧张，不能看到详细的病史，书面报告延迟。 第六十二页，共一百二十二页。 理顺抢救流程，协调抢救工作 上海市妇女保健所，根据危重孕产妇报告和孕产妇死亡报告、调查制度，制定了具体的流程下发到各区县妇幼所。 市妇保所成立了危重孕产妇抢救值班组，24 h接听值班手机，158例中有44例为8 h以外的非工作时间及节假日所接听的(占27．8％)，特别是有10例为晚上10点钟以后接听。 第六十三页，共一百二十二页。 积极协调市级转会诊 通过协调为部分一、二级医疗保健机构解决了请求市级专家会诊事宜，成功请市级专家会诊和协调转诊。 第六十四页，共一百二十二页。 以保证资料的全面性和完整性，以便能够切实掌握全市危重孕产妇抢救成功的真实情况，以利于将典型病例、特殊病例抢救成功的经验、要吸取的教训在全市推广和学习。 第六十五页，共一百二十二页。 评审与问责 各区县每发生1例孕产妇死亡情况需立即组织专家进行评审，以分析孕产妇的死亡原因及相关影响因素。 评审过程要按照WHO “12格表” 及“三个延误” 理论，找出环节问题，确定死亡原因及分类，分析相关因素等。 第六十六页，共一百二十二页。 专家评审 I类(可以避免死亡)， Ⅱ类(创造条件可以避免死亡)，