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医疗质量安全管理与持续改进(医务股） 一、医疗质量管理与组织（人员兼职不超过3项） (一) 医疗质量管理责任体系，院长作为每一责任人。 1. 医疗质量管理委员会（医院）. 2. 各科室医疗质量管理与安全管理小组。（科主任为第一责任人)。 3. 医疗事故鉴定委员会. 4. 医疗纠纷应急处理小组。 5. 专业技术评定委员会。 6. 医学教育管理委员会。 7. 医疗伦理委员会。 8. 药事管理与治疗委员会。 9. 病案管理委员会. 10. 医院感染管理委员会。 11. 麻醉药品、精神药品管理小组。 12. 临床用血管理委员会。 13. 计划生育技术管理小组. 14. 医疗信息化领导小组. 15. 医疗废物管理委员会。 16. 医疗收费审计管理小组. 17. 社区医疗卫生服务管理小组。 18. 医疗设备管理委员会。 19. 医用耗材管理委员会。 20. 普通药品招标采购小组。 21. 安全生产工作领导小组。 22. 医德医风职业道德建设领导小组。 23. 护理质量与安全管理委员会. (二) 医疗质量管理组织架构图和职责。 (三) 医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案（明确全院各科室质量与安全指标）。 (四) 2014年3个季度医院医疗质量与安全情况报告、改进措施（？？院领导绩效挂钩）（每 季度质控会议）。 (五) 院、科质量与安全管理组织的检查记录（院长查房记录、质量控制记录、工作手册 、 处罚记录）。 (六) 医疗质控科设置专人2人（医院文件为准）。 (七) 各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析(存在问题、改进措施、跟踪要点，每季度1 次）. (八) 医疗质量与安全工作会议记录,每季度1次,院长主持. (九) 各管理委员会每季度一份工作情况总结报告（存在问题、计划目标、改进措施、跟踪 要点) （2014年度)。 (十) 每月医疗质量与安全检查考核记录。 (十一) 医疗质量评价指标. (十二) 医疗质量重点部分(急诊科、手术室、血液透析科、内窥镜科、ICU科、新生儿科） 管理标准与措施。 (十三) 对以上重点科室检查记录、评估报告（各项监控指标的经济??报表）。 (十四) 医疗质量管理制度。 1. 医疗质量管理规章制度。 2. 13项核心制度（每人1册） 单独成册。 (十五) 医院制订院内各科管理规范。制订、审核、批准、发面、修订、作废的流程规定. (十六) 1。 医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制度培训记录. 2. 对制度督导检查与整改措施记录。 3。 作监管数据表达改进成效。 (十七) 临床技术操作规范与临床诊疗指南. 1. 各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。 2. 医院对以上考核记录（不合格人员再培训考核记录）. 3. 2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告. 4. 对指南与规范进行修订、完善. (十八) 三基培训与考核 （基本理论、基本知识、基本技能）。 1. 各专业“三基”考核培训制度、培训计划、培训覆盖率≥95%，合格率≥95%。 2. 抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员，初、中级25%人员，高级10％人员, 人机对话方式“三基“理论考试。 (十九) 患者安全制度。 1. 医疗风险管理制度。 1) 医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控。 2) 处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案。 3) 建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全(不良）事件与隐患制度、工作流程。 4) 医院发布医疗风险事件预警通告（不定期）. （提供1例医疗风险预警案例,评价预警通告 有效性）。 5) 对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施。 6) 建立跨部门医疗风险防范协调与讨论机制 、信息化监控与预警系统. 2. 患者安全指标。 1) 制订“患者安全目标”工作方案、考核方法、人员职责 。 2) 医院对以上工作培训、考核记录，知晓率达90％以上. 3) 职能部门定期检