医院病历质量奖惩制度.pdf

医院病历质量奖惩制度 一、住院病历奖罚细则： 1.病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分 小于90分）和单项不合格扣款项目。 1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣10～20元。 1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣10元： 1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.2 入院录在入院24小时内未完成； 1.2.3入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.4 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.5 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位 写错者； 1.2.6 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨 论记录； 1.2.7 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.8缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操 作、输血、贵重药物或材料（超过20元）、自费药物或材料、危重病、 特殊药物或治疗谈话）； 1.2.9 缺授权委托书； 1.2.10 缺有创操作记录或缺手术记录； 1.2.11重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、 手术记录、体检单或医嘱单； 1.2.12 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）； 1.2.13 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）； 1.2.14 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重 违反用药原则及剂量规定； 1.2.15 急会诊未及时完成的； 1.2.16 缺输血记录； 1.2.17 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院 录1处者； 1.2.18 缺抢救记录者； 1.2.19 误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.20 缺手术安全核查单者。 1.3 有以下项目缺陷扣10.00元： 1.3.1 缺1处日常病程记录； 1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主 刀查房（外院医师主刀由 1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医 师、主任医师和科主任查房者； 1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、 凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片； 1.3.5 输血患者无输血前四项的； 1.3.6 缺转院记录、阶段小结1处者； 1.3.7 重要诊断依据不充分； 1.3.8 内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。 1.4 有下列缺陷每项扣10.00元； 1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范； 1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项； 1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医 生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或 职业（首页、入院录）； 1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7 病理结果未记录及分析者； 1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长 使用无分析记录； 1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填 写错误。 1.5：其他缺陷每处酌情扣10元。 1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2 入院录一般项目每缺1项； 1.5.3 每处页码； 1.5.4 台头每1处； 1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6 各种谈话无签字日期的； 1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。 2.根据《住院病历质量检查评分表》和《急诊留观病历检查评分 表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖 元。 3.及时性相关奖罚： 3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖10元/份； 3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣10元，对超过 一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）； 3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整 改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再 20-50 元扣罚。 4.住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病 历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并 全部扣除科室