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主要内容 什么是个案护理？ 如何撰写个案护理报告？ 个案护理报告的基本格式 范例分享 1 第1页/共17页 什么是个案护理？ 个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例, 总结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律 属于经验型总结 2 第2页/共17页 如何撰写个案护理报告？-1 选择具有特殊性的病例 病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果 特殊病例 VS. 少见、罕见病例 在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供同行借鉴 3 思考：成功案例 VS. 失败案例 第3页/共17页 如何撰写个案护理报告？-2 全面收集资料 查阅文献 （所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据） 采集病例资料 （准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式） 4 是否值得 报道？ 第4页/共17页 基本格式 前言（疾病相关概念、发病情况、意义等） 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局） 护理 护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析） 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的） 护理措施及效果（怎么做的） 小结（体会） 参考文献 5 参考拟投杂志的稿约或已发表的个案 插图 第5页/共17页 注意事项-1 病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 心理社会方面的评估 避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的主题, 没有抓住与护理密切相关的内容 6 √ × 第6页/共17页 注意事项-2 护理措施 突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写) 注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) 强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?” “护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。 若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。” 7 × 第7页/共17页 注意事项-3 写自己参与护理的个案 用患者的反应来评价护理的效果 实事求是的态度 符合投稿或答辩的要求 8 第8页/共17页 范例分享 9 思考与讨论： 1.病例的特殊性 2.资料的全面性 3.文章的结构与表达 第9页/共17页 范例分享 一例PICC置管堵管溶栓再通的护理 外周中心静脉导管（PICC)是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，主要用于化疗、胃肠外营养、中长期输液及输注刺激性药物等,被认为是一种方便、有效、安全的置管技术.。导管留置时间可长达1年。 2012年4月24日我科室发生一例PICC置管全管道堵管，经持续溶栓22小时后成功再通。现将溶栓护理报告如下: 10 第10页/共17页 范例分享 1.1 一般资料：患者林金辉，男，73岁，直肠癌术后复发患者，患者于四年前发现直肠癌，于手术治疗，术后给予化疗，于五个月前行外院相关检查，头颅CT提示肿瘤颅内转移，2011年12月14日入住我院康复科治疗。因患者颅内压增高，需间断输入甘露醇、白蛋白等高渗性药物，于2011年12月16日在我科行PICC置管术，置管部位为左侧手臂贵要静脉，置管期间管路通畅，无并发症。 1.2 堵管经过：于2012年4月24日11:00护士在给患者更换补液时未及时打开输液调节器，于11:10当班护士巡视病房时见液体未滴，随即打开调节器仍无液体输入，立即通知护士长、PICC小组成员，经检查可见外露导管内有血液凝集，无法抽到回血，推注液体有阻力，考虑全管道堵塞 11 第11页/共17页 范例分享 2.通管方法： 配制尿激酶溶液：尿激酶溶液应新鲜配置，配置浓度为5000U/ml的尿激酶盐水。 物品准备：无菌治疗巾一块、无菌手套一副、20ml注射器数副、100ml生理盐水一袋、 三通开关一个、未开启的安尔碘一瓶、无菌棉签。 操作步骤：1）铺无菌治疗巾于置管侧肢体下；2）打开三通开关、空20ml注射器（放入治疗巾内）；3）戴无菌手套抽取5ml生理盐水；4）取下肝素帽，消毒PICC螺旋接口；5）接三通开关（先用生理盐水预冲三通），三通开关侧壁接20ml空注射器，直臂接尿激酶盐水并关上，打开空注射器回抽，使导管内形成负压后关上，再打开尿激酶端利用负压使尿激酶盐水吸入导管腔内后关闭；于2小时后打开空注射器端进行回抽，