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早癌筛查及高危人群评估知情同意书 癌症的筛查和早诊早治已被公认为是癌症防控最有效 的途径之一。采用流行病学问卷调查对目标人群进行风险评 估，筛选肿瘤高危人群，可以大大提高癌症早发现、早诊断 和早治疗的比例和效率，有效降低癌症的死亡率，被认为是 适合于中国国情、符合卫生经济学原那么和性价比高的癌症早 诊早治模式。 基于循证医学证据，目前推荐行早癌筛查的癌种主要包 括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌 等。国家癌症中心制定了《癌症风险因素评估问卷》，早癌 筛查门诊的工作人员将指导您填写该评估问卷，免费为您进 行上述癌种的风险评估。 关于癌症风险因素评估和临床筛查工作，您需要知晓的 日 （一）低危风险者不代表一定无患癌风险。高危风险者 不代表一定患癌，仅说明患癌的风险明显高于低危风险者。 如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们建 议您进行这种癌症的临床筛查。 （二）通过临床筛查，您有可能被发现患有某些疾病, 包括癌前病变或癌症。如出现这种情况，我们将及时安排您 到合适的专科就诊。对癌前病变进行及时干预可以有效降低 患癌风险，而癌症的早诊早治可以提高治疗效果，减轻家庭 经济负担。 （三）由于疾病开展的复杂性、个体差异及检查方法的 局限性，临床筛查存在一定的漏诊率。 （四）我们将对您所有的个人信息（如流行病学信息） 严格保密。 我郑重声明，本人对早癌筛查门诊工作人员所告知的早 癌筛查及高危风险评估的利与弊已经清楚并理解，并就自己 关心的问题与工作人员进行了探讨，已获得满意答复。经慎 重考虑，同意在贵院进行癌症风险因素评估。 早癌筛查者签字： 日期：年 月 日 早癌筛查门诊工作人员声明：我己向早癌筛查目标对象 详细讲解了这份知情同意书。他（她）己经理解并同意参加 早癌筛查及高危风险因素评估。 工作人员签字： 日期：年 月 日